Hipocoagulados em Colonoscopia

1. O problema
   1. Dr. …, Médico de Família: “de quem é a responsabilidade de aconselhar a suspensão ou substituição de Hipocoagulação“, na realização de colonoscopias, não especificando o motivo pelo qual a colonoscopia é pedida.
2. Caracterização da prática
   1. É imperativo esclarecer a razão pela qual se propõe a colonoscopia e identificam-se três situações principais:
      1. Paciente assintomático que escolha como método de rastreio a colonoscopia.
      2. Paciente assintomático cuja pesquisa de sangue oculto realizada foi positiva.
      3. Paciente sintomático cuja investigação pressupõe uma probabilidade pré-teste mais elevada de encontrar lesões neoplásicas.
   2. Para esclarecer o paciente dos riscos é necessário ter em conta:
      1. Estratificação do Risco Tromboembólico do Paciente,
      2. Risco Hemorrágico da Intervenção,
      3. Determinação do tempo de interrupção do Anticoagulante
      4. Determinação da necessidade de ponte terapêutica.
3. Evidência disponível
   1. Se se tratar de um Paciente, assintomático, é apresentada a possibilidade de realizar um rastreio para a detecção precoce do Cancro Colo-Rectal.
      1. A Direcção Geral da Saúde, preconiza para o Rastreio Cancro Colo-Rectal, na Nota de Imprensa nº 2, de 10/02/2018, “a realização com teste primário com pesquisa de sangue oculto nas fezes, na população assintomática entre os 50 e os 74 anos, e sem outros fatores de risco. Nesta estratégia, aos doentes com pesquisa de sangue oculto positivo é proposta a realização de colonoscopia”.
      2. Segundo o Grupo de Trabalho do rastreio de cancro colo-rectal da ARS Centro, em nota de serviço de 24/07/2014, os doentes hipocoagulados não deverão ser submetidos a rastreio por pesquisa de sangue oculto nas fezes, mas sim a eventual retosigmoidoscopia ou colonoscopia, dependendo da idade e de comorbilidades existentes.
   2. A interrupção da terapêutica pode aumentar o risco de tromboembolismo (1-3).
   3. Para clarificar o paciente relativamente à estratificação do Risco Tromboembólico deve-se:
      1. Verificar se existe indicação para o tratamento com anticoagulante (1).
      2. Classificar o paciente como Alto ou Baixo Risco (3).
   4. Para clarificar o paciente relativamente ao Risco Hemorrágico da Intervenção deve-se esclarecer o paciente que a colonoscopia é um procedimento de baixo risco, mas se realizada polipectomia já será um procedimento de alto risco (3).
   5. Caso seja tomada a decisão de interrupção do anticoagulante é necessário informar o tempo que está dependente do agente anticoagulante utilizado.
      1. Nestes casos não deve ser recomendada a necessidade de Ponte Terapêutica, em doentes com FA com CHA2DS2-VASc score < 2 ou Válvula Mecânica Aórtica de duplo folheto (3):
4. Recomendações
   1. Cabe ao Médico de Família informar o paciente sobre o seu risco hemorrágico e tromboembólico.
   2. Neste caso concreto o risco hemorrágico do procedimento está definido à priori, e, transmuta de baixo risco, colonoscopia de rastreio, para alto risco se ocorrer a necessidade de polipectomia.
   3. A decisão deve ser partilhada com o paciente, deverá ter em conta a probabilidade pré-teste de encontrar uma lesão neoplásica em que seja necessária polipectomia e se pretende estar preparado para realizar a polipectomia no mesmo ato diagnóstico ou realizar oportunamente nova colonoscopia para a remoção da lesão.

Bibliografia

1. Bridging Anticoagulation: Primum Non Nocere. Stephen J. Rechenmacher and James C. Fang. Journal of the American College of Cardiology. Volume 66, Issue 12, 22 September 2015, Pages 1392-1403.
2. Perioperative management of patients receiving anticoagulants. Gregory YH Lip et al, https://www.uptodate.com/contents/perioperative-management-of-patients-receiving-anticoagulants.
3. The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy. ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE.  2016 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY.

Lisboa, 24 de Agosto de 2018

A Direção do Colégio da Especialidade de Medicina Geral e Familiar

Parecer aprovado por: Isabel Santos, Paulo Santos, Gonçalo Envia, Marta Dora Ornelas, Ana Luísa Bettencourt, Victor Ramos

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Hipocoagulados em Colonoscopia (S-SRCOM/2018/2889)