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Monitorização da pressão arterial em doentes hipertensos nos Cuidados de Saúde Primários: quem deve fazer?

Autor: João Antunes, Interno de Formação Específica na Unidade de Saúde Familiar de Brás Oleiro

A Hipertensão Arterial nos Cuidados de Saúde Primários

A prevalência da hipertensão arterial (HTA) nos Cuidados de Saúde Primários (CSP) ronda os 29,1%,1 sendo que uma grande parte do agendamento das consultas nos CSP é destinada ao seguimento de doentes hipertensos.

O objetivo do tratamento dos doentes hipertensos passa por manter os seus valores de pressão arterial (PA) abaixo de 140 (PA sistólica) e 90 mmHg (PA diastólica), idealmente com intervenções no estilo de vida e, quando necessário, com recurso a tratamento farmacológico.

Regra geral, o doente hipertenso estável é avaliado duas vezes por ano na sua Unidade de Saúde Familiar (USF), podendo a medição da PA ser efetuada pelo médico de família (MF), pelo enfermeiro de família ou, alternativamente, pelo médico num dos semestres e pelo enfermeiro no outro.

Auto-medição da Pressão Arterial – recomendações e evidências

Não parece plausível admitir que uma medição da PA de seis em seis meses possa refletir o perfil tensional dos doentes nos restantes dias do ano. Neste sentido, a European Society of Hypertension recomenda a auto-medição da pressão arterial (AMPA) a todos os doentes que sejam medicados para a HTA, que apresentem elevado risco cardiovascular, a grávidas, a doentes a quem se pretende melhorar a adesão ao tratamento e nos casos de suspeita de HTA de “bata branca”, mascarada ou resistente. Também a American Heart Association estipula que a AMPA está indicada em todos os doentes com HTA conhecida ou suspeita, e que pode ainda estar indicada em doentes com PA normal-alta ou em que se suspeite de HTA mascarada, em doentes de alto risco cardiovascular, a crianças, grávidas e idosos. No entanto, as recomendações referidas recomendam a AMPA como um método auxiliar: não especificam se se deve continuar a fazer a medição no consultório caso o doente faça a vigilância em casa.

Uma revisão baseada na evidência (RBE) portuguesa compara a utilização da AMPA e a monitorização ambulatória da pressão arterial [(MAPA) não abordada neste artigo)] com a medição da PA no consultório. Os autores concluem haver evidência suficiente de que a AMPA promove melhor controlo da PA no hipertenso (força de recomendação A), apresenta melhor valor diagnóstico e prognóstico e é mais custo-efetiva (recomendação B). Contudo, os autores defendem também a utilização da AMPA como auxiliar e não como substituto da medição da PA no consultório.2

Posteriormente, pelo menos três meta-análises de relevo nesta matéria foram levadas a cabo. Uma delas concluiu que o aumento da PA sistólica medida pelo doente se associa a um aumento do risco cardiovascular e de mortalidade global, independentemente dos valores PA medidos no consultório.3 Outra demonstrou que a AMPA se correlaciona de forma mais significativa com a lesão de órgão-alvo (hipertrofia ventricular esquerda) do que a medição no consultório.4 Por último, outra meta-análise concluiu que um aumento de 10mmHg na AMPA relativamente à medição da PA em instituições de saúde se associa a um aumento significativo de eventos cardiovasculares.5

 Quem deve medir a Hipertensão Arterial?

As evidências de que a AMPA é uma mais-valia no controlo da PA e um melhor preditor de eventos adversos multiplicam-se. Neste sentido, coloca-se a seguinte questão: poderá a AMPA substituir a medição da PA no consultório? Do ponto visto teórico sim, uma vez que, como referido, duas medições por ano em ambiente de consultório não devem fornecer informação significativa. Analisando a evidência, também parece haver dados que permitem dar uma resposta afirmativa. Faltam unicamente estudos ainda mais poderosos do que as meta-análises: ensaios clínicos aleatorizados que demonstrem que os resultados do tratamento da PA com base nas medições efetuadas pelos doentes não são inferiores aos do tratamento com base nos valores do consultório.

O recurso à AMPA de forma rotineira no seguimento dos doentes hipertensos seria extremamente vantajoso para o médico, para o funcionamento das USF e, tudo indica, para o doente. Além da possibilidade de o doente medir a PA várias vezes ao dia, no seu ambiente natural, a AMPA poderá aumentar a sensibilidade de diagnóstico da HTA mascarada e limitar o número de diagnósticos de HTA de “bata-branca”. Terá ainda um contributo importante na responsabilização do doente e na adesão à terapêutica. Por outro lado, o tempo despendido a medir a PA em cada consulta poderá ser direcionado para tarefas de educação para a saúde e escuta terapêutica.

Naturalmente, a AMPA não deverá ser utilizada de forma universal. Não deve ser solicitada a doentes que sejam portadores de deficiências físicas ou distúrbios psíquicos que não permitam a correta aplicação da técnica de auto-medição, a doentes de alto risco cardiovascular ou HTA severa, nem a doentes com traços de personalidade hipocondríaca ou obsessivo-compulsiva. A suspeita de que o doente possa alterar deliberadamente os resultados não deve ser um impeditivo a priori: será mais lícito e ético assumir que o doente é responsável pela sua própria saúde. Por último, a possibilidade de descalibração do esfigmomanómetro é de particular relevância e é o maior entrave à adoção da AMPA de forma rotineira. Seria necessário o estabelecimento de protocolos de inspeção periódica dos aparelhos por empresas certificadas.

Em suma, existem evidências e recomendações suficientes para aconselhar o uso da AMPA como adjuvante da medição da PA no consultório, no seguimento dos doentes hipertensos. O que se argumenta neste artigo é que a AMPA estará provavelmente indicada como alternativa à medição no consultório, desde que o doente, ou o cuidador, sejam submetidos a uma avaliação médica cuidada e que o instrumento de medição esteja calibrado. Esta medida poderá melhorar o prognóstico de doentes hipertensos, permitirá que médicos e enfermeiros disponham de mais tempo para avaliar o doente no seu todo, e será provavelmente mais custo-efetiva. Faltam, no entanto, ensaios clínicos aleatorizados que o fundamentem.

Rio Tinto , julho 2017

  1. Macedo ME, Ferreira RC. A Hipertensão Arterial nos Cuidados de Saúde Primários, em Portugal: contributo para o conhecimento epidemiológico da população em 2013. Revista Fatores de Risco 2015; 36: 47-56;
  2. Aguiar H, Silva A, Pinto F, Catarino S. Avaliação da pressão arterial no ambulatório: revisão baseada na evidência. Revista Portuguesa de Clínica Geral 2011; 27: 362-376;
  3. Ward AM, Takahashi O, Stevens R, Heneghan C. Home measurement of blood pressure and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies 2012; 30 (3):449-456;
  4. Bliziotis IA, Destounis A, Stergiou GS. Home versus ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis;
  5. Caulfield M. Home Blood Pressure Monitoring: New Evidence for na Expanded Role. PLoS Med 2014; 11 (1): e1001591;