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Criação de Serviços de Saúde Pública em estabelecimentos hospitalares

PARECER DO COLÉGIO DE SAÚDE PÚBLICA ENVIADO AO MINISTÉRIO DA SAÚDE EM 20/JUNHO/2014

SERVIÇOS DE SAÚDE PÚBLICA EM HOSPITAIS

1. Justificação

Recentemente (Maio 2014), em mais do que uma cerimónia pública, o Diretor-Geral de Saúde (DGS) deu a conhecer a intenção do Ministério da Saúde em criar “serviços de saúde pública” ou “serviços de saúde pública e epidemiologia” ou “serviços de epidemiologia hospitalar” nos Hospitais. A este anúncio juntou-se a informação de que, a pedido do Gabinete do Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde, o Instituto Nacional de Saúde estaria também a preparar um documento/proposta sobre a criação de “departamentos de saúde pública” hospitalares.
Nas suas alocuções sobre a matéria o DGS não especificou se se estaria perante um cenário de novos e acrescentados Serviços de Saúde Pública (SSP) hospitalares ou se, pelo contrário, estes Serviços se destinavam a substituir actuais serviços (regionais e locais) existentes, tendo, no seu discurso, preferido acentuar a tónica das questões relacionadas com o “tipo de dependência hierárquica” a que seriam sujeitos estes serviços.
Assim, tendo ainda em conta informações, veiculados por outras fontes, sobre uma possível extinção das Administrações Regionais de Saúde (ARS) e o convite, dirigido genericamente pelo DGS, a uma emissão pública de opiniões e contributos sobre a matéria, entendeu a Direcção do Colégio de Saúde Pública da Ordem dos Médicos, na sequência de trabalho produzido e divulgado anteriormente, apresentar, com carácter de urgência, uma primeira reflexão/proposta sobre este assunto por o considerar de vital importância para o exercício da especialidade e para a organização dos serviços de saúde em Portugal.
Sublinhe-se que esta proposta se refere exclusivamente à perspectiva da criação de novos serviços de saúde pública dentro das estruturas hospitalares.

2. Enquadramento

2.1. A comunidade hospitalar e suas características
Numa perspectiva de Saúde Pública, os hospitais podem ser encarados como uma comunidade, embora possuam características próprias que os distinguem da comunidade e da população geral da área onde se integram. Ao nível da prestação de cuidados de saúde, a prestação hospitalar é também diversa da que é prestada à população como um todo, um nível de prestação conhecido como cuidados de saúde primários e que representa o primeiro contacto do cidadão com o Serviço Nacional de Saúde.
Calcula-se que, ao longo de um ano, cerca de 25 % da população recorra a serviços hospitalares, o que, desde logo, nos salienta a importância destes estabelecimentos na quantidade e diversidade de cuidados que prestam e nos alertam para as potencialidades que, numa óptica preventiva, estes estabelecimentos podem vir a desempenhar não só no tratamento, mas também na prevenção primária, secundária e terciária de problemas de saúde como o cancro e as doenças cardio e cérebro-vasculares que, juntos, somam mais de 50 % da mortalidade da população portuguesa.
Por outro lado, como microcosmos específico que é, a população hospitalar tem uma demografia própria, constituída por grupos tão díspares como a dos utentes que aí recorrem (a maioria doentes, mas alguns saudáveis); a dos profissionais que aí trabalham em tempo completo (em princípio saudáveis, mas sujeitos a riscos especiais) e, ainda, a dos elementos (saudáveis) da população que aí se deslocam ou para visitar ou acompanhar familiares ou, ainda, para prestar serviços de manutenção geral do funcionamento da instituição (empresas de outsourcing de catering ou limpeza, por exemplo).
Esta população tão diversa está exposta a riscos decorrentes do ambiente hospitalar (como, por exemplo, as infecções associadas aos cuidados de saúde, ou as intoxicações decorrentes de uma potencial falta de qualidade na água da hemodiálise) e cria ela própria, riscos para outros doentes ou para os profissionais de saúde.
Resumidamente, um hospital tem uma demografia própria, dinâmica, constituída por uma população com uma maior vulnerabilidade e sujeita a maiores riscos que a população em geral; apresenta características ambientais únicas (em termos de exposição à qualidade do ambiente físico, biológico e psicológico); e um interface com o exterior permanente, seja com a população seja com os outros níveis de cuidados do sistema de saúde.
Completando esta sumária perspectiva resta referir um aspecto crucial numa instituição que diariamente lida e interfere com a saúde, a doença e a morte de uma fatia não negligenciável da população e que é a necessidade de monitorizar e avaliar em permanência as condições de prestação de cuidados e o impacto que estes têm na qualidade de vida das pessoas.
2.2. Adequação do perfil do médico de saúde pública a um ambiente hospitalar
A realidade descrita cria um nicho de oportunidades para uma estratégia e uma intervenção de Saúde Pública, seja em actividades de promoção da saúde de doentes e profissionais, na vigilância e controlo de riscos inerentes ao funcionamento hospitalar e, ainda, na investigação epidemiológica e em serviços de saúde.
Pelo exposto, o perfil profissional do médico especialista em Saúde Pública pode ser exercido com grande utilidade em instituições hospitalares, particularmente em actividades ligadas à administração de saúde (perfil de saúde da população utilizadora, planeamento de actividades, rastreios, vigilância e controlo de riscos específicos à comunidade hospitalar), à promoção da saúde, à investigação e à formação.

3. Pressupostos e premissas

3.1. Designação
Como foi referido anteriormente as designações dos serviços a criar variam, de acordo com os responsáveis, entre “Serviço”, “Departamento”, “de saúde pública” ou “de saúde pública e de epidemiologia.”
Se, em nossa opinião, a dimensão do serviço (Departamento; Serviço; Unidade – progredindo dos maiores e mais complexos para os mais pequenos e de estrutura mais simples) é um assunto cuja decisão deverá envolver os Hospitais, já o mesmo não sucede com o tipo de serviço a criar.
3.2. Serviços de Saúde Pública
Tomando em linha de conta o panorama português actual, não nos parece que os hospitais estejam ávidos pela criação de serviços ou unidades cuja principal vocação seja a investigação ou a simples produção de conhecimentos teóricos sem uma translação prática em tempo útil. Acontece que, a maior parte deles (sobretudo os de maior dimensão e os centros hospitalares) contam já com unidades dessa natureza, ligadas ou a ensino universitário ou à actividade de serviços específicos. Deste modo, “serviços de epidemiologia” não teriam grande cabimento do ponto de vista custo-benefício.
Por outro lado, apelidar os novos serviços de “serviços de saúde pública e de epidemiologia” parece-nos redundante, uma vez que a principal ferramenta da Saúde Pública, juntamente com o Planeamento em Saúde, é precisamente a Epidemiologia. Isto é: pela sua formação e prática os médicos especialistas em Saúde Pública são capazes de utilizar os conhecimentos e os métodos da Epidemiologia na maior parte das situações postas pelo dia a dia e, ainda mais importante e exclusivo, de os pôr em prática através da programação e implementação de projectos e actividades concretas.
Somos de parecer que a mais-valia que um Serviço de Saúde Pública traria a um hospital seria precisamente a perspectiva global da Saúde e a aplicação prática das ferramentas da Saúde Pública a um nível de cuidados que, por força da sua natureza, vive um pouco voltado sobre si próprio, pelo que teria a ganhar com uma visão mais abrangente das necessidades em saúde da comunidade onde se insere e de uma articulação entre os diversos níveis de cuidados.
3.3. Tipologia hospitalar
Actualmente os hospitais portugueses organizam-se de formas diversas, formas que abrangem desde os hospitais de tipo geral (que, por sua vez, incluem hospitais de dimensão média – como os “distritais” – e os centros hospitalares resultantes da articulação de vários hospitais sob uma única gestão) aos hospitais de tipo mono-especializado, como os oncológicos ou os psiquiátricos.
Por outro lado, em termos de dependência em relação a uma tutela próxima, os hospitais ora funcionam como empresas públicas ou como unidades integradas numa Unidade Local de Saúde (ULS).
3.4. Estimular uma cultura inclusiva de colaboração institucional
Finalmente, importa dizer que em todo este processo, radicalmente inovador no panorama português, importa incluir os hospitais, pois dificilmente uma iniciativa que se atém apenas a um procedimento normativo terá sucesso a médio ou longo prazo. Assim é necessário estimular toda uma política de colaboração, a criação de uma cultura de integração de perspectivas oriundas de especialidades e experiências diversas e isso não se faz apenas por decreto.
3.5. Premissas da presente proposta
3.5.1. A presente proposta visa a criação e definição de competências de um Serviço de Saúde Pública num hospital geral, deixando para oportunidade mais madura a eventual criação de serviços desta natureza em hospitais mono-especializados.
3.5.2. A presente proposta debruça-se sobre a criação de um novo serviço hospitalar e não sobre uma sediação em local diferente de serviços já existentes, situação que implicaria uma abordagem mais ampla, na qual teriam que ser equacionados múltiplos e complexos aspectos como, por exemplo, o da integração hospitalar dos actuais Laboratórios de Saúde Pública.
3.5.3. Por uma questão de clareza na exposição usaremos o termo genérico “hospital” para nos referirmos às entidades hospitalares (sejam estas hospitais individualizados ou centros hospitalares) e o termo “serviço de saúde pública” para designar a nova entidade, independentemente de esta se vir a designar por “Departamento”, “Serviço” ou “Unidade”.

4. Competências e funções de um serviço de saúde pública hospitalar

4.1. Planeamento em Saúde
a) Diagnóstico do perfil da população utilizadora, suas necessidades em saúde, e integração desta informação com o Plano Local de Saúde da área de influência do hospital;
b) Colaboração com os órgãos de gestão hospitalar no planeamento de actividades de serviços, definição de estratégias e de objectivos e indicadores de avaliação das actividades desenvolvidas;
c) Elaboração de planos de contingência em situações detectadas como de risco para a saúde pública, sejam estes de doença transmissível ou de situações emergentes como catástrofes.

4.2. Vigilância epidemiológica
a) Vigilância epidemiológica de doenças, particularmente as transmissíveis como, por exemplo, a tuberculose e a SIDA, que são tratadas essencialmente a nível hospitalar. Esta actividade requer uma intensa e permanente articulação com outros níveis de serviços de saúde, designadamente com os serviços de Saúde Pública de nível local e regional;
b) Vigilância epidemiológica das infecções hospitalares, um problema de saúde pública especialmente premente em Portugal;
c) Investigação epidemiológica de surtos e instituição de medidas de controlo;
d) Enquadra-se nesta competência a colaboração entre instituições, departamentos e serviços de nível internacional, nacional, regional e local no âmbito da vigilância epidemiológica de doenças correntes ou emergentes e de outros fenómenos com interesse em Saúde Global e Saúde Pública;
e) Integra ainda esta competência a importante função, em estreita colaboração com a Medicina do Trabalho, de vigiar, monitorizar e mitigar os riscos ambientais decorrentes da estrutura e funcionamento do hospital, incluindo as suas repercussões na segurança dos doentes, profissionais e outros utilizadores do hospital.

4.3. Avaliação de projectos, actividades e serviços
a) Auditoria de serviços, programas e projectos, tendo como referência normas técnicas e de creditação;
b) Avaliação da equidade no acesso à prestação de cuidados por parte da população servida pelo hospital;
c) Enquadra-se nesta competência a elaboração de relatórios de recomendações correctivas e/ou manuais de melhoria da qualidade decorrentes dos resultados da auditoria.

Nota: Esta competência tem forte afinidade com o descrito no ponto 4.6.

4.4. Promoção da saúde
a) Criação de projectos favoráveis à normalização e implementação de actividades de prevenção primária a incluir nas normais actividades dos serviços (exemplo: aconselhamento alimentar ou de actividade física em consulta externa; aconselhamento do cumprimento do programa vacinal em Pediatria ou Obstetrícia; informação sobre os malefícios da exposição solar excessiva em Dermatologia);
b) Colaboração na implementação de projectos e actividades de prevenção secundária como, por exemplo, programas de rastreio oncológico);
c) Concepção e apoio à implementação de projectos e actividades de prevenção terciária (exemplo: reabilitação precoce de doentes internados onde é fundamental esta vertente para uma integração rápida na família: AVC, enfarte, fractura do colo do fémur);
d) Colaboração na gestão da doença crónica, através do estabelecimento de guidelines e de informação aos utilizadores e profissionais;
e) Promoção de actividades dirigidas sobretudo aos profissionais e tendentes a diminuir a iatrogenização dos doentes e a medicalização do seu estilo de vida (exemplo: estabelecimento e implementação de guidelines tendentes à contenção do uso injustificado ou desadequado de antibióticos ou o recurso excessivo a meios auxiliares de diagnóstico);
f) Colaboração na optimização de uma articulação entre os diversos níveis de cuidados, evitando que os doentes e utentes andem perdidos no Sistema de Saúde;
g) Para além do exposto, o SSP, em articulação com a Medicina do Trabalho, pode ser um estimulador da criação e implementação de ambientes saudáveis que permitissem minimizar riscos de exposição decorrentes da actividade profissional.

4.5. Comunicação em saúde
a) A comunicação em saúde é uma das vertentes essenciais para ajudar a tornar eficaz a actividade hospitalar, seja na comunicação interna seja para o exterior e dirigida a doentes e familiares;
b) Esta competência inclui a comunicação de informação em situações de risco para a saúde pública, seja referente apenas ao contexto hospitalar ou atingindo também a população da comunidade;
c) Esta competência inclui também a operacionalização da informação referente a algumas das alíneas consideradas no ponto 4.4.

4.6. Investigação em saúde e em serviços de saúde
a) Colaboração e apoio metodológico à investigação de tipo epidemiológico a decorrer no hospital;
b) Concepção, desenho, implementação, redacção e apresentação de investigação epidemiológica dirigida à caracterização de problemas de saúde e seus factores determinantes;
c) Concepção e colaboração na implementação de investigação dirigida à actividade dos serviços hospitalares (processo e outcome), tendo como finalidade a avaliação da sua adequação e efectividade.

4.7. Formação na área da Saúde Pública
Colaboração na formação pré-graduada, pós-graduada e em serviço de alunos, internos, estagiários e profissionais de saúde em todas as áreas de exercício de um SSP hospitalar.

4.8. Sistemas de informação
Sem ser propriamente uma competência, os sistemas de informação hospitalares merecem uma referência especial, pois são um vital instrumento de apoio a todas as competências e funções citadas anteriormente.
Assim o conhecimento do sistema de informação e da sua gestão são úteis ao exercício da maioria das competências, tais como as da investigação em saúde, do planeamento em saúde e da vigilância epidemiológica. Neste âmbito é também crucial a articulação com os sistemas de informação de outras entidades e níveis de cuidados, como no caso das doenças de declaração obrigatória ou do Programa Nacional de Vacinação.
Uma palavra ainda aos diversos registos hospitalares, cuja qualidade da informação é de grande utilidade no apoio à auditoria de serviços e actividades, à investigação e à identificação de necessidades de saúde, de cuidados a prestar e da sua humanização.

4.9. Articulação com outros serviços
Outro aspecto vital num serviço de Saúde Pública hospitalar é, como decorre da leitura deste documento, a sua eficiente articulação com outros serviços de saúde e estruturas da comunidade com actividade relevante ou conexa com a Saúde.
Neste âmbito salientamos a essencial articulação com as Unidades de Saúde Pública dos Agrupamentos de Centros de Saúde e das Unidades Locais de Saúde e com os Departamentos de Saúde Pública das Administrações Regionais de Saúde.
Dentro desta articulação é de grande importância a articulação e compatibilização dos sistemas de informação usados de modo a tornar mais eficiente o registo, a transferência, o tratamento e o uso da informação disponível.

5. Recursos Humanos
5.5.1. Os recursos humanos a afectar a um serviço desta natureza dependerão quer do tipo de abrangência e organização dos estabelecimentos (Serviço intrahospitalar; ou SSP sedeado em hospital) quer da dimensão da área geodemográfica servida pelo Hospital. Em sentido genérico estes recursos poderão incluir:
Médicos especialistas em SP; enfermeiros de saúde comunitária, outros enfermeiros. Técnicos de higiene e de saúde ambiental, engenheiros sanitários; bioestatistas, engenheiros informáticos; técnicos de apoio administrativo. Será ainda importante garantir o apoio jurídico à actividade do serviço, particularmente se competências do âmbito da autoridade de saúde lhe forem delegadas.
5.5.2. De acordo com a organização do SSP e a sua abrangência ou de acordo com programas e projectos a serem assumidos pelo SSP este deverá também poder contar com a colaboração de outros profissionais do hospital (exemplo: médicos oncologistas em programas de rastreio; médicos especialistas em medicina do trabalho em programas de saúde ocupacional; nutricionistas; assistente sociais, psicólogos, etc.).
5.5.3. Pela sua formação e diferenciação, é evidente que a coordenação/chefia do SSP deve caber a um médico especialista em Saúde Pública.

6. Hierarquia

A primeira assunção é a de que, à semelhança de outros serviços do Hospital, o SSP deve ter ampla autonomia técnica. Para além deste pressuposto, o SSP dependerá hierarquicamente do Conselho de Administração do Hospital (em caso de serviço exclusivamente hospitalar) ou do Conselho de Administração da ULS. Neste último caso, e no que se refere exclusivamente às funções de Autoridade de Saúde, estas devem estar sujeitas à rede hierárquica decorrente do disposto na actual Lei de Bases da Saúde.

Bibliografia consultada

 Comunidade Europeia. União Europeia dos Médicos Especialistas (UEMS). Competências dos médicos especialistas em saúde pública; 2002.
 Comunidade Europeia. União Europeia dos Médicos Especialistas (UEMS). Competências dos médicos especialistas em saúde pública; 2011/2012 [projecto em aprovação].
 Portugal. Assembleia da República. Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto (Lei de Bases da Saúde).
 Portugal. Ministério da Saúde. Portaria n.º 47/2011, de 26 de Janeiro. (Programa de formação do Internato Médico de Saúde Pública).
 Portugal. Ordem dos Médicos. Direcção do Colégio da Especialidade de Saúde Pública. Competências essenciais ao exercício do médico especialista em saúde pública. Lisboa: Ordem dos Médicos; 2013. [aprovadas pelo Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Médicos em 28 de Junho 2013].
 Serrano, Pedro. Médicos de saúde pública nos hospitais: um artigo original. Médico Hospitalar 1997; 9:23-26.
 Wright J, Franks A, Ayres P, Jones K et al. Public health in hospitals: the missing link in health improvement. Journal of Public Health Medicine 2002; 24(3):152-55.

Porto, Coimbra, Lisboa, 20 Junho de 2014
A Direcção do Colégio da Especialidade de Saúde Pública