Alberto Costa (coordenador do CNCC-OM)
Atualmente, assistimos ao declínio das doenças transmissíveis e de carácter agudo e ao aparecimento das doenças crónico-degenerativas. A Medicina atual resultou assim desta transição no modelo das doenças relacionada com a evolução dos indicadores que acompanharam a melhoria socio-económica e dos estilos de vida. As doenças crónico-degenerativas, pela grande morbi-mortalidade prematura que condicionam fizeram alterar o nosso objetivo, que passou a ser sobretudo a sua prevenção.
Em 2050, Portugal terá um trabalhador por cada individuo reformado. Este cenário, foi avançado pela equipa de investigadores da Universidade de Washington e das Nações Unidas e dá conta de um problema que o nosso país terá de saber enfrentar.
Estima-se que em Portugal entre 2010 e 2050 a população diminuirá cerca de 10% mas a população acima dos 65 anos aumentará em 66%.
A população atual com mais de 65 anos (18%) do total, é de 1.787.344 habitantes e a previsão disponível para 2050, é de que esta população será de 2.818.866 habitantes.
O aumento da esperança média de vida espelha entre outros, a melhoria do nível de saúde dos nossos cidadãos, nas últimas décadas.
Os sistemas de saúde têm dado um contributo importante para o desenvolvimento das sociedades modernas. O aumento da oferta de serviços de saúde, a introdução de novas tecnologias e o aumento da qualidade de vida conseguidas através de medidas preventivas de saúde pública, foram fatores determinantes para a mudança radical do estado de saúde das populações.
O envelhecimento progressivo da população que se está a verificar, vai criar a médio/longo prazo uma nova dinâmica de recrutamento em diversos setores de atividade e entre eles o da saúde.
Partilhamos a opinião, que no futuro, o nosso envelhecimento deverá ser tratado também com o bom senso e não exclusivamente pela medicina.
A Medicina do Séc. XXI irá ser tanto melhor, quanto menos dependente estiver dos medicamentos.
A Medicina do Séc. XXI terá de envolver todos os seus intervenientes: setor público, privado e social.
A organização dos sistemas de saúde, estruturados principalmente com financiamento público, para responder às novas ameaças criadas pelo próprio desenvolvimento, foi dos principais ganhos da humanidade no Séc. XX e continuarão a sê-lo no Séc. XXI.
Em 2009 em Tallinn, na conferência de ministros da saúde da EU reafirmou-se que as despesas públicas de saúde deviam ser encaradas como um investimento e não como custo. Investir em saúde é investir no desenvolvimento e no bem-estar (http:/www.euro.who.int/document/E91438.pdf).
A organização dos sistemas de saúde constitui um motor para a economia, gerando emprego, absorvendo mão-de-obra qualificada de elevada diferenciação técnica.
O direito de proteção da saúde é uma importante conquista civilizacional de que todos nos orgulhamos.
Em Portugal, o efeito cumulativo da diminuição da mortalidade e da natalidade tem-se traduzido no progressivo envelhecimento da população. O indicador mais notável, para além da diminuição da mortalidade infantil, é a esperança média de vida,12 anos maior do que em 1970 e superior à média europeia.
Com o aumento da esperança média de vida, os cuidados dispensados ao doente crónico tornaram-se numa área importante no contexto dos serviços de saúde.
Em Portugal a despesa total com saúde correspondia em 1974 a 10,8% do PIB, em 2003 a 9,2% (Eurostat), em 2008 a 9,5% (Eurostat) e em 2010 atingiu 10,1% do PIB (INE), considerando que destes aproximadamente 2/3 corresponderão a despesa pública.
É comum dizer-se que a saúde não tem preço…mas tem um custo, que no modelo de financiamento atual é suportado maioritariamente pelos impostos.
Não restam dúvidas que o futuro próximo nos vai confrontar com a necessidade de racionalizar meios que se espera com priorização ética na saúde.
A racionalização dos recursos deve ser um objetivo de modo a que o desperdício seja mínimo.
A crise financeira e económica, veio obrigar a uma maior reflexão e colocar a necessidade de se otimizar a eficiência dos serviços, através da rigorosa gestão dos recursos disponíveis.
Todos devemos estar conscientes que se avizinham tempos difíceis em todas as áreas e muito particularmente nas áreas Social e da Saúde.
Promover a funcionalidade possível, prevenindo, reduzindo e adiando as incapacidades, constitui a base das políticas sociais que mais podem contribuir para a qualidade de vida e para a consolidação de uma sociedade mais justa e solidária.
Em 1990, a Organização Mundial de Saúde (OMS) divulgou o conceito de Cuidados Paliativos (CP), como sendo cuidados destinados a oferecer melhor qualidade de vida aos doente portadores de doença crónica grave, incurável e progressiva (DCGIP) e aos seus familiares.
Tornou-se assim um imperativo que todos os governos reconheçam como um direito humano e subsidiem e desenvolvam planos de ação para apoiar as áreas da prevenção, do tratamento, da reabilitação e dos cuidados paliativos.
Em 2005 foi divulgado o Programa Nacional de Cuidados Paliativos para ser implementado em todas as Administrações Regionais de Saúde. Um dos objetivos deste programa era a capacitação das Famílias para a prestação de cuidados informais e a implementação dos Cuidados Paliativos em regime de internamento, no ambulatório e no domicílio.
A implementação da Rede Nacional dos Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), com a publicação do DL nº 101 de 2006, de 6 de Junho, constituiu também uma tentativa de operacionalizar os Cuidados Paliativos.
Em 2006, Portugal implementou a RNCCI com o objetivo de fazer face a uma série de problemas específicos, entre eles o progressivo envelhecimento das populações, o aumento da prevalência das doenças crónicas incapacitantes e para dar resposta à escassa cobertura de serviços de cuidados continuados integrados a nível Nacional.
Os Cuidados Continuados Integrados (CCI), são um conjunto de intervenções sequenciais de saúde e ou de apoio social, decorrentes de avaliação conjunta, centrada na recuperação global, entendida como o processo terapêutico e de apoio social, ativo e contínuo, que visa promover a autonomia melhorando a funcionalidade da pessoa em situação de dependência, através da sua reabilitação, readaptação e reinserção familiar e social.
Os CCI foram incluídos pela 1ª vez, no Plano Nacional de Saúde de 2004/2010, em Portugal.
Desde que a RNCCI foi implementada, em 2006, têm sido efetuados estudos para se perceber melhor o desenvolvimento das atividades e para se definirem estratégias visando uma melhoria contínua da prestação de serviços às comunidades. São vários os estudos analisados que mostram a pertinência das necessidades deste tipo de serviços para as populações e que revelam que o modelo de organização da RNCCI cumpre as expectativas e satisfaz as necessidades, (Estudo de acesso dos utentes aos cuidados continuados de saúde, ERS, Porto, 2011). A avaliação dos resultados demonstra que há eficácia, eficiência e efetividade.
O modelo adotado demonstra ter acessibilidade e equidade, mas tornou-se evidente a necessidade de crescer, nomeadamente na área dos Cuidados Paliativos. Muitos doentes com Doença Crónica Grave Incurável e Progressiva (DCGIP) com necessidades de Cuidados Paliativos (CP) continuam a ocupar as camas hospitalares em serviços sem vocação nem treino na gestão do sofrimento do doente e da família e por vezes submetidos a encarniçamento terapêutico. A obstinação diagnóstica e terapêutica, são procedimentos de diagnóstico e terapêuticas que são desproporcionados e inúteis no contexto global de cada doente, sem que daí advenha qualquer benefício para o mesmo e que podem por si próprios causar sofrimento acrescido.
Os internamentos prolongados com altos custos associados exigem que seja realizada uma otimização das vagas hospitalares, especialmente no atual contexto sócio-económico que o País enfrenta.
A otimização só será possível com um adequado encaminhamento do doente para o seu domicílio, para unidades/centros de reabilitação, para a rede de cuidados continuados ou de cuidados paliativos se tal houver necessidade, locais e estruturas mais apropriadas ao acompanhamento do doente e de custo habitualmente inferior aos internamentos hospitalares.
As Equipas Comunitárias de Suporte em Cuidados Paliativos (ECCP) são por isso imprescindíveis e precisam de ser implementadas no terreno.
O impacto de uma DCGIP no doente e na família traduz-se em várias reações adaptativas que condicionam alterações na organização e funcionamento familiar.
Estas equipas têm que ser hábeis em comunicar e a lidar com a mudança, com a sobrecarga, com o assumir de novos papéis familiares, gerindo as expectativas, colocando novos objetivos e um novo sentido para o dia-a-dia.
Cuidar de um doente terminal no domicílio implica uma correta avaliação das capacidades físicas, psíquicas e emocionais da família. As políticas governamentais devem reconhecer e consagrar estas preocupações. Doente e cuidador têm que ser integrados nesta equipa domiciliária.
Os CP exigem profissionais com disponibilidade e formação específica. A Medicina Geral e Familiar (MGF) não pode nem deve continuar a assumir sózinho esta área dos serviços de saúde. Este modelo tem de situar-se como um novo nível intermédio de cuidados de saúde e de apoio social, entre os de base comunitária e os de internamento hospitalar.
Deverá existir uma correta articulação entre os ministérios da Saúde e Segurança Social envolvendo a participação e colaboração de diversos parceiros sociais, a sociedade civil e o Estado como principal incentivador.
A implementação de unidades e equipas de cuidados, financeiramente sustentáveis, dirigidos às pessoas em situação de dependência, assentes em parcerias públicas, sociais e privadas, visando contribuir para a melhoria do acesso do cidadão com perda de funcionalidade ou em situação de risco de a perder, através da prestação de cuidados técnica e humanamente adequados, constitui um desiderato que nos deve nortear nestas situações.
Em 2009 o custo diário médio de utente na RNCCI era de 81euros/dia, sendo o valor médio diário em internamento hospitalar de 403 euros/dia (2008).
É portanto consensual, sendo um objetivo a atingir no curto/médio prazo a implementação de políticas de saúde e de segurança social que permitam desenvolver ações mais próximas das pessoas em situação de dependência, investindo no desenvolvimento de cuidados de longa duração, qualificando e humanizando a prestação de cuidados, potenciando os recursos locais e apostando em serviços comunitários de proximidade.
A oferta deste tipo de cuidados de saúde deve adequar-se, tanto quanto possível, às necessidades concretas de cada região, de forma a garantirmos um acesso o mais uniforme possível para todas as regiões, o que não se verifica neste momento (Entidade Reguladora da Saúde – Avaliação do acesso dos utentes aos cuidados continuados de saúde, Fevereiro de 2013).
O Relatório da Entidade Reguladora da Saúde (ERS), de Março de 2011, que teve por base elementos colhidos até Dezembro 2010, conclui existirem ainda desigualdades, em algumas regiões do país no acesso a este tipo de cuidados de saúde.
Em Novembro de 2010, a Rede era constituída por 143 prestadores de cuidados de saúde públicos e não públicos e 214 unidades de internamento, (Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados), localizadas na Região Norte, Lisboa e Vale do Tejo e região Centro.
Em 5 de Dezembro de 2012, com a publicação da Lei n º52/2012 de 5 de Setembro, Lei de Bases dos Cuidados Paliativos (CP), é consagrado o direito e regulado o acesso aos cuidados paliativos, sendo criada a Rede Nacional dos Cuidados Paliativos (RNCP), define CP como cuidados ativos, coordenados e globais, prestados por unidades e equipas específicas, em internamento ou no domicílio, a doente em situação de sofrimento decorrente de doença incurável ou grave, em fase avançada ou progressiva, assim como às suas famílias (Lei nº52/2012 de 5 de Setembro). As unidades de CP, as equipas intra-hospitalares de suporte em cuidados paliativos e as equipas comunitárias de suporte em cuidados paliativos, criadas no âmbito do DL nº101/2006, de 6 de Junho, bem como outros estabelecimentos e serviços idênticos no âmbito da RNCCI, foram integrados na RNCP agora criada.
Dispondo de uma dotação orçamental específica no quadro do ministério da saúde, estabelece-se que o financiamento da RNCP, é da responsabilidade do Ministério da Saúde e rege-se pelos princípios constitucionais, pela Lei de Bases da Saúde e demais legislação aplicável.
A Ordem dos Médicos e o seu Conselho Nacional dos Cuidados Continuados (CNCC) devem continuar interessados, atentos e disponíveis para colaborarem com todos os intervenientes, na defesa de um Sistema de Saúde, que também nesta área, distinga Portugal no apoio aos seus seniores.
O Conselho Nacional dos Cuidados Continuados, da Ordem dos Médicos, vai propor ao Conselho Nacional Executivo, a aprovação para incorporar na posição da OM nesta área da Saúde, a implementação da figura do “Cuidador”, entre outras propostas que apresentaremos oportunamente:
A figura do “Cuidador” deverá ser atribuída de preferência a familiar, parente do doente ou a pessoa próxima, em todos os casos da sua confiança sendo o seu papel fundamental na colaboração e complementaridade das acções levadas a cargo pelos agentes de saúde, responsáveis pelo acompanhamento e tratamento do doente.
A figura do Cuidador por isso não deverá só por si substituir-se aos agentes de saúde indicados para o acompanhamento e/ou tratamento da situação clinico-funcional do doente, mas como importante elemento de preservação dos ganhos funcionais obtidos pela intervenção dos agentes da saúde e atuar como incentivador / impulsionador da maior autonomia possível do doente.
Portugal, dispõe ainda de outras áreas, como o turismo de saúde, com condições de excelência quer em recursos humanos e técnicos, quer em equipamentos construídos de raìz para o efeito, quer ainda pelo nosso clima ameno, que poderiam ser uma mais valia e oportunidade inovadora, transformando este setor num importante objetivo estratégico para o nosso País.
O slogan que este Conselho Nacional dos Cuidados Continuados propõe seria:
“Em Portugal a longevidade é uma oportunidade!”
16 de Junho de 2013
Referências bibliográficas
Decreto de Lei n º52/2012, de 5 de Setembro em Diário da Republica, 1.ª série – N172, de 5 de Setembro de 2012.
Decreto de Lei nº101/2006, de 6 de Junho em Diário da Republica, 1.ª série – N172, de 6 de Junho de 2006.
Declaração da Coreia sobre Cuidados Paliativos, 2ª Cimeira Mundial das Associações Nacionais de Cuidados Paliativos (Março de 2005).
Entidade Reguladora da Saúde – Relatório de monitorização do desenvolvimento e da atividade da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), 1º Semestre de 2012 (Julho 2012).
Entidade Reguladora da Saúde – Estudo de acesso dos utentes aos Cuidados Continuados de Saúde, Março de 2011.
Entidade Reguladora da Saúde – Avaliação do acesso dos utentes aos Cuidados Continuados de Saúde, Fevereiro de 2013.
Declaração de Barcelona em Cuidados Paliativos, 4º Congresso da Associação Europeia de Cuidados Paliativos e 1º Congresso da Sociedade Espanhola de Cuidados Paliativos (6-9 de Dezembro de 1995).
Referências electrónicas
Direcção Geral de Saúde: www.dgs.pt
Entidade Reguladora da Saúde: www.ers.pt
Eurostat: epp.eurostat.ec.europa.eu
Instituto Nacional de Estatística: www.ine.pt
Plano Nacional de Saúde 2004-2010 (volume II), em http://www.dgsaude.min-saude.pt/pns/media/pns_vol2.pdf
Programa Nacional de Cuidados Paliativos, em http://www.portaldasaude.pt
Rede nacional para os Cuidados Continuados Integrados: www.rncci.min-saude.pt
Unidade da Missão para os Cuidados Continuados Integrados: www.umcci.min-saude.pt
