Anexamos o parecer sobre Vacinação infantil contra Covid-19 emitido pela direção do Colégio de Pediatria da Ordem dos Médicos:

Download: Situação relativa à vacinação infantil contra COVID

Anexamos as recomendações relativas a “Planos de Parto” da direção da Secção de Subespecialidade de Neonatologia do Colégio de Pediatria da Ordem dos Médicos:

Download: Planos de Parto_recomendações

A pandemia provocada pelo vírus SARS-COV-2 veio colocar novos desafios ao ser humano. O seu caráter novo, de imprevisibilidade e de desfecho grave e potencialmente fatal, associado ao desconhecimento científico na área, confrontaram o mundo com a necessidade de reação forte de defesa e ponderação. A gravidade da COVID-19 nos adultos e particularmente nos mais vulneráveis, idosos ou com fatores de risco, veio influenciar as atitudes tomadas pelos decisores, com o apoio da comunidade científica, naturalmente condicionadas pela sociedade.

Desde o início que se verificou que as crianças eram pouco afetadas, apresentando em regra doença ligeira, com casos muito esporádicos de doença grave, e cedo se percebeu que, em contraste com outras doenças virais mais conhecidas, contribuíam pouco para a disseminação da doença. Apesar disso, as crianças viram cerceados os seus próprios interesses, com os seus porta vozes abafados pela quantidade de informação produzida, de difícil integração.

Muitas das atitudes e decisões tomadas foram e são nocivas para as crianças e têm repercussões importantes na sua vida, atual e futura, e na sua inserção em sociedade. O encerramento das escolas, com colocação obrigatória das crianças dos diversos escalões etários em suas casas, contribui de forma direta para os efeitos que a COVID-19 tem sobre as crianças. Enquanto persistem dúvidas sobre a eficácia do encerramento das escolas no controlo da disseminação da doença, a ação nefasta sobre as crianças é evidente.

As crianças foram afetadas no desenvolvimento, na aprendizagem, nos comportamentos, na criação de rotinas e no relacionamento familiar e social, entre outros. O ensino à distância impediu-as de brincar e de conviver com os seus pares e aumentou as horas de exposição a ecrãs, com o risco e as inseguranças a eles associadas.

Os estudos científicos mostram que, durante os períodos de confinamento, há aumento da ansiedade, da depressão, dos distúrbios alimentares, das desigualdades sociais e da delinquência. Estas alterações vão ter efeito direto na esperança de vida destas crianças e na capacidade de evolução da própria sociedade nos anos futuros. Estas crianças vão ter, na sua globalidade, maior dificuldade de progressão na escala social, tendendo as mais desfavorecidas a permanecer cada vez mais desfavorecidas.

Grupos mais vulneráveis, como as crianças com necessidades especiais, têm vindo a ser subtraídas de apoios fundamentais. Apesar das promessas e da necessidade de rigor na manutenção das medidas educativas especiais e de supervisão da sua implementação, não tem havido resposta cabal e uniforme no país que tenha garantido este apoio. A sua evolução, neste período da vida de importância extrema no desenvolvimento, dificilmente será passível de recuperação e passará a representar uma limitação definitiva de integração futura.

As crianças de risco social elevado, que têm na escola momentos de normalidade, de segurança e alimentação adequada, estão ainda mais propensas ao risco causado pelo distanciamento. Recordamos que muitas vezes, é da escola que parte o primeiro alerta e iniciada a investigação e proteção.

Por maior que seja o esforço de controlo dos efeitos indesejados do ensino à distância, é claro que a qualidade do ensino não é idêntica ao presencial, com maior prejuízo das crianças que mais necessitam dele. O acesso desigual às oportunidades formativas fica ainda mais agravado pelas diferentes realidades e ofertas no ensino à distância e terá implicações importantes sobre a sociedade, sejam eles imediatos ou a longo prazo.

A perda das rotinas condicionadas pela própria escola altera, de forma consistente, a perceção do tempo pelas crianças, com desorganização do desenrolar do próprio dia e das suas tarefas, assim como a perda da sequência dos acontecimentos anuais e da sua importância.

As crianças mais pequenas, com menor autonomia, têm sido particularmente prejudicadas com esta situação. A obrigatoriedade de permanência junto de adultos, com outras tarefas para desempenhar, como o teletrabalho, é potencialmente geradora de conflitos, dado que que a imaginação e necessidade de atividade da criança colidem com a necessidade de concentração do adulto, possível saturação deste e maior risco de acidentes domésticos. Verificou-se aumento do stress e ansiedade dos pais, por sentirem que não estão a cumprir o seu papel parental nem profissional.

A impossibilidade de ter atividades ao ar livre, juntamente com outras crianças, e a ausência de atividade física estruturada, aliada a alimentação nem sempre equilibrada, tem condicionado aumento da obesidade, com implicações sérias para a sua saúde, no presente e no futuro.

É urgente que os decisores equacionem a reabertura das escolas e a integração das crianças em atividades adequadas às suas reais necessidades, de forma a permitir que estas desenvolvam os seus potenciais, reencontrem o equilíbrio e sejam capazes de se integrar na sociedade.

Esta aproximação ao normal poderá ter de ser faseada, com avaliação contínua e adequação dos degraus de progressão, mas tem de ser rápida e programada de forma consistente. A urgência é maior no ensino pré-escolar e primeiro e segundo ciclos do ensino básico, seja pelo importante papel que o contacto com os educadores e com outras crianças tem no desenvolvimento psicomotor de competências básicas, seja pela maior impacto no funcionamento em sociedade e pelo menor risco de contagiosidade comunitária.

A abertura das escolas para as restantes fases de ensino, pode ter de seguir uma progressão por ciclos de ensino de forma gradual, com os mais diferenciados mais tarde, dado que é sabido que os métodos de ensino não presencial são melhor aceites quanto maior for a idade. Mas não esqueçamos a necessidade de socialização dos adolescentes, cuja saúde mental está em risco.

Os planos definidos em Portugal, para ter os alunos na escola, já se encontram definidos há algum tempo e a sua aplicação foi eficaz, com boa adesão dos profissionais da escola e dos alunos. Até à data não se verificaram surtos relevantes nos estabelecimentos de ensino. Este é um potencial positivo que deve ser utilizado e maximizado.

O reforço da vigilância epidemiológica, pelos Serviços de Saúde, já existente em Portugal, permitirá a avaliação e atuação no potencial risco que qualquer medida de abertura das escolas possa vir a ter. A capacidade de atuação direcionada permitirá o controlo da disseminação, sem que se torne necessário regressar a medidas agressivas que prejudicam crianças isentas de risco.

Sendo a COVID-19 uma doença importante para os adultos, deve a nossa atuação minorar o seu efeito sobre as crianças, evitando condicionar danos onde não deviam existir. A educação, como um direito inalienável de toda uma sociedade, não pode ser limitada a um escalão etário de extrema importância no futuro da sociedade.

O impacto da COVID -19 nos próximos meses e anos no direito à saúde e na vivência em sociedade, não pode nunca evoluir com prejuízos nos direitos das crianças evitáveis e desnecessários. É premente proceder à abertura das escolas e ao regresso do ensino em moldes presenciais, pela saúde das crianças, pela saúde da sociedade, pelo futuro de todos.

1 de Março de 2021
Direcção do Colégio de Pediatria da Ordem dos Médicos
Direcção da Sociedade Portuguesa de Pediatria
Comissão Nacional da Saúde Materna, da Criança e do Adolescente

A Direção do Colégio da Especialidade de Pediatria emitiu o parecer sobre a composição da equipa de reanimação intra-hospitalar (ERI), o qual foi homologado em Conselho Nacional da Ordem dos Médicos na sua reunião plenária de 23 de setembro de 2020 e que anexamos:

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Publicamos o relatório elaborado pelo presidente da direcção da Secção da Subespecialidade de Neonatologia, Dr. Daniel Virella Gomes, a propósito da audição do Grupo de Trabalho – “Direito das Grávidas” na Comissão de Saúde da Assembleia da República, que teve lugar a 21 de Fevereiro de 2019.

Faça aqui o download do relatório em PDF

Relatório

Participação na Audição com o Grupo de Trabalho “Direito das Grávidas” da Comissão de Saúde da Assembleia da República a 21 de fevereiro de 2019

A Coordenadora do Grupo de Trabalho “Direito das Grávidas”, da Comissão de Saúde da Assembleia da República, Deputada Ângela Guerra, Grupo de Trabalho (GT) “Direito das Grávidas” deliberou ouvir o Presidente do Colégio de Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia da Ordem dos Médicos, o Presidente do Colégio de Especialidade de Pediatria da Ordem dos Médicos, a Bastonária da Ordem dos Enfermeiros e a Presidente da Sociedade Portuguesa de Pediatria, em audição conjunta no âmbito daquele GT, que foi constituído para apreciar na generalidade os projectos de lei (PJL) n.ºs 555, 563, 872 e 1034 (que se anexam), no dia 21 de fevereiro de 2019, entre as 14 horas e as 15 horas.

Os presidentes do Colégio de Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia e do Colégio de Especialidade de Pediatria da Ordem dos Médicos tomaram conhecimento desta convocatória  na tarde de 20 de fevereiro de 2019, não podendo participar pessoalmente na audição. Ambos solicitaram ao Coordenador da Secção de Subespecialidade de Neonatologia do Colégio de Especialidade de Pediatria da Ordem dos Médicos que os representasse, o que ocorreu.

Correspondendo à sugestão feita pela Coordenadora daquele GT “para se pronunciar sobre as iniciativas e deixar documentação de suporte”, li com atenção os documentos enviados e elaborei pareceres escritos sobre cada um deles (que se anexam), que foram enviados na véspera da audição.

Na manhã do dia da audição houve uma conversa telefónica entre João Bernardes e Daniel Virella para preparar a reunião, após o que João Bernardes enviou informações complementares por e-mail.

Compareceram na audição conjunta 5 dos 11 deputados da Comissão de Saúde da Assembleia da República que fazem parte do GT “Direito das Grávidas”: Ângela Guerra, advogada (PSD), Coordenadora; Carla Cruz, psicóloga (PCP); Catarina Marcelino, antropóloga (PS); Isaura Pedro, médica (PSD) e Jorge Falcato Simões, arquitecto (BE).

Compareceram ainda Daniel Virella, em representação da Ordem dos Médicos, e Victor Varela, em representação da Ordem dos Enfermeiros.

A audição iniciou-se com o esclarecimento pela Deputada Ângela Guerra de que o propósito era consultar a opinião de peritos sobre a necessidade de propor actualizações à legislação vigente sobre os direitos das grávidas e sobre o conteúdo e forma das propostas em análise. Foi esclarecido que os peritos teriam cerca de 10 minutos cada um para apresentarem os seus pareceres, após o qual os deputados colocariam questões às quais os peritos poderiam responder no final. Foi assinalado que os deputados receberam os pareceres enviados na véspera.

O representante da Ordem dos Médicos foi o primeiro a falar. Foquei a minha apresentação inicial nos seguintes aspectos:

A Ordem dos Médicos está sempre na linha da frente da defesa dos direitos dos cidadãos, particularmente no que respeita à sua saúde e à prestação de cuidados de saúde;
A qualidade de nova legislação é fundamental, pois é pior haver nova legislação confusa e ambígua do que as lacunas que possa haver na legislação em vigor;
As referências à falta de satisfação das parturientes portuguesas feita na fundamentação de alguma das propostas correspondem a dados de um estudo baseado em inquéritos online respondidos por uma amostra de conveniência com grande potencial de distorção no sentido da insatisfação, como o indica a inconsistência dos resultados face a outros estudos que seguiram outros métodos de amostragem;
Foi matizado que as alegações de haver “violência” contra as mulheres nos partos institucionais devem ser encaradas tendo em conta que a maior violência está em privar parturientes, fetos e recém-nascidos das melhores práticas estabelecidas para a sua assistência; relembrou-se a realidade nefasta dos riscos do parto antes dos avanços da higiene e dos cuidados médicos;
Foi recomendado que, sem desvalorizar o protagonismo primordial da mulher no processo de nascimento, é desejável ampliar o foco do articulado e da fundamentação que o acompanha ao outro responsável pela parentalidade, caso exista e seja ele qual for, respeitando as relações familiares “menos convencionais”;
Foi notada a necessidade de definir, neste contexto, o que se entende por “acompanhante” e por “responsável parental”, expressões muito usadas nas propostas, chamando a atenção para não definir “responsável parental” apenas pela negativa, como não sendo considerado “acompanhante”;
Foi recomendado alargar o foco do articulado e da fundamentação que o acompanha não apenas ao “trabalho de parto” mas a todo o processo que leva ao nascimento, mesmo que não decorra trabalho de parto, o que acontece nas cada vez mais frequentes cesarianas electivas;
Foi chamada a atenção para a existência em algumas das propostas de lei de uma clara confusão entre o “acompanhamento clínico” e o “acompanhamento pessoal” por um elemento externo à instituição de saúde, significativo na vida da mulher e, provavelmente, da criança;
Por fim, foi chamada a atenção para o facto de que a Ordem dos Médicos não tem nenhuma objecção de princípio face à elaboração e apresentação de Plano de Parto ou de Plano de Nascimento mas discorda que seja apresentado pelas propostas como algo que deva ser recomendado ou a norma; lembrou-se que é defendida a informação e esclarecimento para os actos clínicos e a obtenção de consentimento quando é considerado necessário; também se defendeu a utilidade de ser feita uma previsão de como decorrerá o processo que levará ao nascimento, como forma de informação e de melhor gestão da ansiedade; lembrou-se a necessidade de promover a participação dos profissionais clínicos na informação e no esclarecimento dos casais ou mulheres que ponderem fazer um Plano de Parto ou Plano de Nascimento, para evitar pedidos ou exigências que não possam ser aceites por não garantirem ou colocarem em risco parturientes, fetos e/ou recém-nascidos.

De seguida, falou o Enfermeiro Victor Varela, que citou documentação nacional e internacional já conhecida sobre o assunto, distribuindo-a impressa; destacou a grande coincidência de posições com a Ordem dos Médicos, expressando, no entanto, um maior entusiasmo pelo Plano de Parto ou Plano de Nascimento e lembrando que a Direcção Geral da Saúde já tem pronta documentação orientadora sobre o assunto; expressou o apoio às propostas de haver dois acompanhantes da parturiente, sugerindo que a sua presença alternada poderá evitar que esteja desacompanhada e relembrando que os acompanhantes não podem interferir nos actos clínicos; foram feitas referências superficiais e pouco entusiásticas à presença de doulas no trabalho de parto; foi elogiada a disponibilidade por algumas instituições de parto na água; foi sugerido que, em vez de “remendar” legislação em vigor, se elabore nova legislação complementar.

Do ciclo de perguntas que se seguiu, destaca-se, entre outros:

A solicitação à Ordem dos Médicos para contribuir para a melhor definição dos conceitos e dos participantes envolvidos nos processos a legislar;
O pedido de esclarecimento sobre qual a actual posição da Ordem dos Médicos sobre os partos na água;
O pedido de informação sobre a acessibilidade aos cuidados na sala de partos e a atitude dos profissionais face a mulheres com deficiência que engravidam;
O pedido de esclarecimento sobre ao trecho do Parecer enviado sobre a proposta do PS onde se refere “A propósito da alínea 7 do Artigo 4.º, onde se mencionam as “redes de referenciação em vigor”, não se pode deixar de chamar a atenção para a disrupção, desestruturação e descapacitação da Rede de Referenciação Perinatal que tinha sido desenvolvida desde 1989 e mantida até 2009, com tanto e inegável êxito; se esta situação não for revertida com rapidez e efectividade, muito em breve deixará de existir a possibilidade de “garantir uma referenciação planeada, célere e eficaz, para outro serviço de saúde mais diferenciado, de acordo com as redes de referenciação em vigor”, como é enunciado nesta ”.
Atendendo ao pouco tempo ainda disponível, optei por responder apenas aos dois últimos pontos que referi acima:

Expressei o reconhecimento das dificuldades existentes a muitos níveis para adaptar as instalações de saúde a pessoas com necessidades especiais, ressaltando que, apesar destes lapsos existirem a todos os níveis, é mais grave existirem neste sector; chamei a atenção para o facto de que as barreiras arquitectónicas praticamente desapareceram em países da União onde se legislou adequadamente e se criaram condições para que a legislação fosse efectivada; alertei ainda para o facto de que as “pessoas com necessidades especiais” não são apenas aqueles com défices físicos mas que actualmente é necessário reconhecer a vulnerabilidade e as necessidades não satisfeitas de uma crescente população de grávidas e parturiente migrantes que não conseguem comunicar em português, realidade que é ignorada em todas as propostas de projectos de lei analisadas.
Aproveitei o pedido de esclarecimento feito pela Deputada Isaura Pedro, do PSD e nossa colega, para explicar o referido estado de “disrupção, desestruturação e descapacitação da Rede de Referenciação Perinatal”, a sua descapitalização humana e material, a promoção do desenvolvimento do sector privado nesta área e a desadaptação às evoluções sociodemográficas que têm ocorrido; falei ainda das consequências nefastas do conteúdo da última versão da Portaria que regulamenta as maternidades do sector privado, que prevê a monitorização da actividade desenvolvida através da análise de relatórios semestrais pela Entidade Reguladora da Saúde e pela Direcção Geral da Saúde, levando a que, na prática nenhuma das entidades exerça nenhum controlo efectivo, pois uma tem jurisdição sem ter competência e outra tem competências sem ter jurisdição; informou-se ainda que, devido a esta Portaria, voltou a poder nascer-se em Portugal em locais onde ocorrem menos de 5 partos por mês e mesmo menos de 1 parto por mês.
O Enfermeiro Victor Varela referiu que apenas se sentia à vontade para falar do que acontece no sector público da saúde; ressaltou a importância da adequada referenciação das situações de risco entre profissionais de saúde, nomeadamente entre enfermeira parteira e médico obstetra e/ou pediatra; voltou a defender que a elaboração e apresentação de Plano de Parto ou Plano de Nascimento é muito importante, mesmo fundamental, e defendeu as propostas de se criarem consultas hospitalares para discussão do Plano de Parto ou Plano de Nascimento; instado a pronunciar-se sobre a criação de condições para as parturientes poderem estar sempre acompanhadas por duas pessoas de sua referência, ressaltou que o fundamental é haver uma boa chefia de enfermagem, esclarecida e empenhada; voltou a lamentar estar suspensa a realização de partos na água.

Pedi de novo a palavra para relembrar que a elaboração pelo casal do Plano de Parto ou  Plano de Nascimento não deve ser encarado como fundamental nem obrigatório, sendo sim importante uma efectiva partilha de informação e a prática da obtenção de consentimento esclarecido; esclareci que é importante a disponibilidade dos clínicos para apoiar os casais que pretendam elaborar um do Plano de Parto ou Plano de Nascimento mas que esse apoio deve ocorrer antes da altura do parto, devendo o casal ou a grávida obter informação atempada sobre que instituições se adaptam às suas preferências, para evitar erros de desadequação da escolha do local para o nascimento, com os conflictos e frustrações que de aí podem advir.

De notar que toda a audição foi gravada em vídeo por uma equipa de repórteres que estava a trabalhar numa reportagem sobre a actividade parlamentar.

Daniel Virella

Coordenador da Comissão Técnica da Secção da Subespecialidade de Neonatologia do Colégio de Pediatria da Ordem dos Médicos

Lisboa, 22 de Fevereiro de 2019

INFORMAÇÃO DO COLÉGIO DE PEDIATRIA RELATIVAMENTE ÀS PERGUNTAS FORMULADAS PELO PAN EM 25 DE JULHO

As questões são formuladas por um Partido Político pelo que parece legítimo considerar-se que este assunto deve ser versado em termos genéricos de regulamentação e prática médica, e não da discussão dum fármaco específico, para o que deveria ser consultado o INFARMED.

1. Qual o posicionamento da Ordem dos Médicos quanto à (ad)ministração de Metilfenidato em crianças com idade inferior a 6 anos? Têm algum parecer escrito sobre esta matéria?
As indicações de utilização dos medicamentos são aprovadas pelas entidades reguladoras (Europeia – EMA e nacional – INFARMED) mediante proposta devidamente fundamentada pela indústria, através de estudos clínicos rigorosamente controlados e documentados. Ora, a indústria apenas promove os estudos que lhe interessam de acordo com os seus objectivos estratégicos e comerciais. Isso não significa que determinado fármaco não possa ser eficaz noutro contexto, mas tão só que não foi promovido o estudo de eficácia e segurança nem submetido às entidades reguladoras. Isso é verdade com numerosos fármacos usados na prática diária, nomeadamente em Pediatria por simples estratégia comercial. Todavia, muitos desses fármacos são essenciais para tratamento da população infantil e juvenil, no âmbito do conceito “off-label” em que se promove extrapolação clínica a partir dos resultados noutros grupos populacionais ou de publicações de pequenas séries que revelam perfil de benefício e segurança suficientemente úteis para os doentes. Sempre que o uso ocorra fora das indicações habituais deve promover-se a aprovação fundamentada da Comissão de Ética da instituição (quando a prescrição ocorre em instituição pública) e obter-se o consentimento informado dos doentes ou dos seus cuidadores. A Ordem dos Médicos não emite pareceres genéricos sobre indicações de utilização de fármacos.

2. Quem pode prescrever Metilfenidato a crianças? Actualmente é necessário ser um Médico Especialista? Caso não seja, consideram que deveria ser um médico especialista? De que  especialidade?
Todos os médicos estão legalmente habilitados a prescrever os fármacos disponíveis no mercado português, aprovados pelo Infarmed. Naturalmente, caberá ao bom senso de cada clínico actuar no âmbito das suas competências e formação específica, por forma a garantir o correcto cumprimento da legis artis. Quando a prescrição ocorre fora das situações correntes ou idade esperável, particularmente em pacientes pediátricos, é desejável que o clínico informe os cuidadores da especial situação em causa, e esclareça de forma compreensível as dúvidas que lhe são colocadas.

Anexamos pareceres, emitidos pelo colégio de Pediatria e pela subespecialidade de Ortopedia Infantil, sobre a eventual solicitação de exames complementares de diagnóstico por enfermeiros. Estes pareceres foram aprovados em Conselho Nacional, no dia 18.07.2017.

DOWNLOAD
Parecer Pedidos Radiologia Enfermagem
Parecer Subespecialidade de Ortopedia Infantil (exames complementares de diagnóstico por Enfermagem)

Conforme indicação do departamento jurídico, logo após o perito emitir parecer ou prestar quaisquer esclarecimentos adicionais que sejam solicitados, poderá enviar o requerimento que transcrevemos a baixo para solicitar o pagamento dos seus honorários.
Este direito de pagamento de honorários abrange tanto os médicos que sejam designados pela OM como peritos, como os relatores de pareceres pedidos pelos tribunais. O pagamento de honorários poderá ter como base a tabela que se encontra fixada para as perícias e que tem como referência a UC (Unidade de Conta) cujo valor é actualmente de  102 euros. A Portaria pela qual se fixam esses honorários (Portaria nº 175/2011, de 28.04) encontra-se disponível para consulta em anexo.
Anexamos igualmente a carta exemplificativa do requerimento a ser enviado pelos médicos, após a conclusão do processo, a solicitar o pagamento de honorários com base na referida portaria. Os valores poderão variar, naturalmente. A minuta é apenas exemplificativa.

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Portaria_175_2011
Minuta_requerimento_honorarios_peritagem_medica