Ordem dos Médicos

Neste artigo da Acta Médica Portuguesa, revista científica da Ordem dos Médicos, apresentam-se as caraterísticas demográficas e profissionais dos especialistas de Ginecologia-Obstetrícia registados em Portugal e avaliam-se necessidades atuais e futuras. Para isso analisaram-se dados do Instituto Nacional de Estatística, da Ordem dos Médicos e de resposta a questionário enviado a diretores de serviços hospitalares portugueses de Ginecologia-Obstetrícia. Calcularam-se as necessidades de especialistas com base em indicadores estabelecidos de atividade médica da especialidade.

Em 2018, registaram-se, em Portugal, 1 437 441 consultas da especialidade, 89 110 grandes cirurgias e 85 604 partos. Para essa atividade calcula-se serem necessários 1065 médicos da especialidade, em regime de 40 horas semanais, dos quais não mais do que 40% com idade igual ou superior a 55 anos; para manter este número são necessários 30 internos por ano. Segundo o Instituto Nacional de Estatística, nesse ano existiam 1143 especialistas nos hospitais portugueses, 234 dos quais em hospitais privados. Por outro lado, estavam inscritos 1772 especialistas na Ordem dos Médicos, dos quais 1163 (66%) apresentavam uma idade igual ou superior a 55 anos, sendo 84% dos especialistas com menos de 40 anos do sexo feminino. Em 2020, nos 39 dos 41 serviços públicos e público-privados que responderam ao questionário, existiam 864 especialistas, dos quais 395 (46%) com idade igual ou superior a 55 anos. Para 2035 prevê-se um aumento de 7% nas necessidades de especialistas desta área.

O estudo conclui que em Portugal não há falta de especialistas de Ginecologia-Obstetrícia em número absoluto, mas a existência de um elevado número de especialistas com idade igual ou superior a 55 anos, que tem direito a deixar de prestar atividade nos Serviços de Urgência, e de assimetrias regionais, contribuem para que continuem a existir algumas carências destes profissionais em vários serviços, nomeadamente em hospitais públicos.

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Publicado em: https://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/view/16282

Carta ao Editor publicada na Lancet esclarece mensagem incorreta, difundida nos órgãos de comunicação social nacionais, que colocou Portugal como o terceiro pior país, em alegadas práticas de “violência obstétrica”, desvirtuando uma análise efetuada num estudo que incluiu 12 países europeus

Uma carta ao Editor publicada na Lancet [1] esclarece uma mensagem incorreta, repetidamente difundida nos principais órgãos de comunicação social nacionais [2], que colocou Portugal como o terceiro pior país em práticas que os difusores designaram de “violência obstétrica”, desvirtuando uma análise efetuada num estudo que incluiu 12 países europeus, publicado em fevereiro de 2022, na referida revista [3].

Os autores da Carta ao Editor [1], João Bernardes, presidente do Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia, da Ordem dos Médicos, e Ana Reynolds, ambos professores da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, clarificam que, ao contrário do que foi noticiado, Portugal apresentou resultados globalmente iguais ou superiores à mediana dos países incluídos no estudo onde figuram países como a Suécia, a Noruega, a Alemanha, a França, a Itália e a Espanha, entre outros. Nos casos submetidos a cesariana eletiva, Portugal foi mesmo igual ou superior aos outros países, em todas as variáveis analisadas [1].

A mensagem errada sobre a realidade portuguesa, que os intervenientes nos meios de comunicação social nacionais difundiram, baseou-se em erros grosseiros de análise da publicação da Lancet [3], que suscitaram a Carta ao Editor de Bernardes e Reynolds [1].

1- O artigo da Lancet [3] foi e continua a ser citado pela comunicação social nacional como uma referência sobre o que se passa em termos da designada “violência obstétrica”. Contudo, o artigo, intitulado “Quality of facility-based maternal and newborn care around the time of childbirth during the COVID-19 pandemic: online survey investigating maternal perspectives in 12 countries of the WHO European Region”, nunca refere a palavra “violência” [3]. Nesse aspeto, o artigo da Lancet está alinhado pela orientação conceptual defendida pelo Colégio da Especialidades e outras organizações mundiais [4], ao contrário que que repetidamente a imprensa portuguesa tem divulgado, quando enfatiza posições de que existe um desalinhamento conceptual do Colégio em relação às organizações referidas. Em Portugal, e na generalidade dos países Europeus, a violência obstétrica, seja por ação ou omissão, não existe como prática instituída, ao contrário do que acontecerá com a maior parte das grávidas do mundo, expostas a mortalidades maternas e perinatais com valores perturbantes, a par do desrespeito pelos direitos humanos, nomeadamente de acesso à saúde e à justiça. Em Portugal e na maior parte dos países europeus, as práticas de violência obstétrica são punidas, quer pelos Conselhos Disciplinares da Ordem dos Médicos, quer pelos Tribunais [4].

2- A Carta ao Editor, publicada por Bernardes e Reynolds [1], clarifica que, no estudo europeu publicado na Lancet [3], Portugal ocupou uma das melhores posições, e não uma das piores, em termos de qualidade de prestação de cuidados obstétricos durante o período em análise relacionado com a Pandemia da Covid-19.

3- Também fica claro na referida Carta ao Editor [1] (e na resposta que lhe foi dada, pelos autores do artigo [5]) que a comunidade científica lamenta que o artigo tenha sido mal utilizado pela comunicação social portuguesa [1,5].

4- Com o intuito de tornar o artigo publicado mais consistente, esclarecedor e aplicável à prática clínica (e não com o intuito de diminuir a relevância de um artigo publicado numa das melhores revistas científicas mundiais), a Carta ao Editor [1] deixa ainda claro que é fundamental que os estudos façam a devida contextualização dos assuntos de que tratam, não só em relação à amostragem, como também aos resultados. Na resposta dada à Carta ao Editor, os autores do artigo reconhecem este aspeto e informam que ao artigo que publicaram se sucederão novos artigos com mais dados para a devida contextualização [5].

Ninguém mais do que o Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia da Ordem dos Médicos tem lutado por uma maior humanização dos cuidados maternos e perinatais, seja pelas exigências de dotação de recursos humanos adequados (bem formados, sem equipas deficitárias e sem horas excessivas de trabalho), seja pela disponibilização de instalações condignas, seja ainda pela denúncia e condenação dos que não cumprem as boas práticas, em desfavor da grávidas e das suas famílias [4].

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Referências

1- Bernardes J, Reynolds A. Science and beyond science in the reporting of quality of facility-based maternal and newborn care during the COVID-19 pandemic. Lancet Reg Health Eur. 2022 Sep;20:100487. doi: 10.1016/j.lanepe.2022.100487. Epub 2022 Aug 10. PMID: 35967982; PMCID: PMC9364746.

2- Media news title: “Portugal com taxas de violência obstétrica acima da média Europeia”, 10 fevereiro de 2022. Available from: https://www.rtp.pt/noticias/pais/portugal-com-taxas-de-violencia-obstetricaacima-da-media-europeia_v1383483. Acedido em 30 de maio de 2022.

3- Lazzerini M, Covi B, Mariani I, Drglin Z, Arendt M, Nedberg IH, Elden H, Costa R, Drandić D, Radetić J, Otelea MR, Miani C, Brigidi S, Rozée V, Ponikvar BM, Tasch B, Kongslien S, Linden K, Barata C, Kurbanović M, Ružičić J, Batram-Zantvoort S, Castañeda LM, Rochebrochard E, Bohinec A, Vik ES, Zaigham M, Santos T, Wandschneider L, Viver AC, Ćerimagić A, Sacks E, Valente EP; IMAgiNE EURO study group. Quality of facility-based maternal and newborn care around the time of childbirth during the COVID-19 pandemic: online survey investigating maternal perspectives in 12 countries of the WHO European Region. Lancet Reg Health Eur. 2022 Feb;13:100268. doi: 10.1016/j.lanepe.2021.100268. Epub 2021 Dec 24. Erratum in: Lancet Reg Health Eur. 2022 Jul 22;19:100461. PMID: 34977838; PMCID: PMC8703114.

4- Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia da Ordem dos Médicos. “Parecer do Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia da Ordem dos Médicos sobre o Projeto de Lei n.º 912.XIV PAN 2021. Disponível Aqui. Acedido em 6 de setembro de 2022.

5- Lazzerini M, Costa R, Mariani I, Vik ES, Elden H, Linden K, Zaigham M, Liepinaitienė A, Arendt M, Drglin Z, Sacks E, Lincetto O, Valente EP; IMAgiNE EURO Study Group. Science and beyond science in the reporting of quality of facility-based maternal and newborn care during the COVID-19 pandemic-Authors’ reply. Lancet Reg Health Eur. 2022 Sep;20:100488. doi: 10.1016/j.lanepe.2022.100488. Epub 2022 Aug 18. PMID: 35996590; PMCID: PMC9386305.

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Esclarecimentos ao parecer jurídico emitido pela Ordem dos Médicos por solicitação do Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia a propósito de questões decorrentes da problemática da dita “violência obstétrica” e da publicação da Resolução da Assembleia da República 181/2021, de 28/06.

Introdução

Cumpre prestar esclarecimentos clínicos sobre matérias referidas no extrato do parecer jurídico, referido em epígrafe, a seguir transcrito.

Em nossa opinião e independentemente da publicação da Resolução importa que a Ordem dos Médicos com o apoio técnico do Colégio da Especialidade adopte uma posição que contenha a motivação técnica aprofundada da realização dos actos que podem ser colocados em crise, como parece ser o caso, entre outros, do toque vaginal, da cesariana, da aplicação de ventosas e fórceps, da episiotomia, da manobra de Kristeller1 e da administração de determinada medicação.

1 Ou outras manobras que com ela se possam confundir.

Por esta via a Ordem dos Médicos definiria o “estado da arte médica” no que atine àquelas matérias criando assim o que podemos chamar de “soft law” que servirá como base para a informação e esclarecimentos a fornecer às grávidas previamente à prática de actos médicos que possam motivar os ditos procedimentos.

Releva, no entanto, que a posição do Colégio sobre a necessidade de prática de cada um dos actos seja clara e compreensível para não médicos e que explicite as circunstâncias e finalidades que determinam a sua realização e as possíveis consequências da sua omissão.

É sobre essa informação, a fornecer à grávida em momento oportuno do processo de gravidez – que deve ser prévio ao trabalho de parto – que aquela poderá ponderar a realização do parto com determinados prestadores de cuidados de saúde.

A informação que preconizamos deve ser simples, objectiva, clara, suficiente e razoável quanto ao objetivo dos actos, consequências da sua concretização e da sua omissão, riscos e alternativas no caso concreto de cada um dos procedimentos para que possa ser utilizada pelos médicos obstetras nos seus serviços.

Esclarecimentos

Toque vaginal durante o trabalho de parto

O toque vaginal ou palpação digital da vagina, do colo do útero, da bacia, da bolsa de águas e da apresentação fetal, é um procedimento que faz parte das boas práticas durante o trabalho de parto para se avaliar a progressão do mesmo e a possibilidade de se realizarem intervenções obstétricas, quando necessárias, como a aplicação de uma ventosa ou fórceps, tendo em vista a deteção, a prevenção e o tratamento de anomalias que podem comprometer o parto. A frequência de realização de toques recomendada durante o trabalho de

parto é variável, dependendo da fase em que este se encontra e da sua dinâmica, em termos de queixas maternas, bem-estar fetal, contrações uterinas e progressão da dilatação do colo uterino e da apresentação. No início do trabalho de parto, na chamada fase latente do período de dilatação do colo uterino, podem passar-se várias horas sem necessidade de toque, enquanto que na fase final do período expulsivo poderá ser necessário tocar, no limite, a cada dois ou três puxos maternos. A realização do toque vaginal por mais de um profissional poderá ser necessária para aferir avaliações que possam ter deixado dúvidas ou para fins de ensino-aprendizagem, com a devida explicação e consentimento.

Cesariana

A cesariana é uma intervenção que permite salvar muitas vidas e evitar muitas sequelas maternas e fetais, em que se realiza a extração do feto por via abdominal, sob anestesia geral ou epidural. Tem como principal indicação a distocia, isto é, as situações de dificuldade na progressão do feto através do canal de parto, que previsivelmente não se consigam resolver por esta via, com segurança para o feto e para a mãe. As distocias associam-se normalmente a problemas com a dimensão da bacia materna, com as contrações uterinas, com a dimensão e a apresentação do feto ou com situações de sofrimento do feto ou da mãe que são incompatíveis com um parto seguro por via vaginal. A taxa de cesarianas varia muito nas diversas partes do mundo, estimando-se que em Portugal o seu valor médio se deverá situar entre os 20 e os 30%.

Manobra de Kristeller

A manobra de Kristeller, tal como a Organização Mundial de Saúde (OMS) e outras organizações científicas e profissionais mundiais descrevem atualmente, é uma manobra em que se empurra de forma forçada a região superior (fundo) do útero em direção à pelve e à vagina materna na tentativa de ajudar o feto a exteriorizar-se, sem limite ou controlo da força exercida, por vezes de forma muito violenta, com projeção do corpo do interveniente sobre o abdómen da grávida. Esta manobra é perigosa para a mãe e para o feto e é considerada má prática. A manobra descrita de Kristeller não deve ser confundida com outras manobras de manipulação abdominal controlada, que constituem boa prática durante o trabalho de parto, como a realização da terceira manobra de Leopold, para avaliação da descida da apresentação fetal, a manobra de Hillis-Mueller para avaliação da compatibilidade feto-pélvica, a manobra de pressão do fundo uterino, para ajuda da extração fetal na cesariana, de pressão supra-púbica para ajuda na resolução de dificuldades de libertação dos ombros do feto, de massagem uterina para exteriorização da placenta, e após esta para controlo de hemorragias, de versão, ou seja tentativa de modificação da posição fetal, ou de outras manobras, realizadas por profissionais especializados e devidamente registadas no processo clínico.

Episiotomia

A episiotomia é um corte que se realiza no períneo da mulher, isto é, na região situada entre a vulva e o ânus, normalmente realizado sob anestesia local ou epidural, para ampliar a abertura vulvo-vaginal. É uma intervenção que não deve ser usada por rotina, isto é, em todos os partos, sendo boa prática em situações em que não é seguro, de outra forma, exteriorizar-se o feto, por via vaginal, nomeadamente durante a aplicação de uma ventosa ou de um fórceps, perante situações de sofrimento fetal ou de risco de lesões maternas, particularmente do esfíncter anal. Em Portugal, estima-se que em média possa ser necessária em 20 a 30% dos partos vaginais não instrumentados, isto é, sem aplicação de ventosa ou fórceps, podendo a taxa duplicar quando se realizam as intervenções referidas.

Ventosa e fórceps

A ventosa obstétrica e o fórceps são instrumentos que se utilizam quando o feto está prestes a nascer (encravado ou junto à histerotomia, em caso de cesariana) para o exteriorizar ou o ajudar a nascer com segurança, nomeadamente quando há sinais de sofrimento fetal ou materno. Normalmente realizam-se com analgesia epidural, mas poderão realizar-se sem anestesia, quando a exteriorização é fácil, rápida e não traumática. É frequente a necessidade de recurso à episiotomia.

Medicação durante o parto

A necessidade de medicação durante o trabalho de parto (incluindo o período após o nascimento, de exteriorização da placenta e de contração uterina – formação do globo de segurança) é relativamente frequente, nomeadamente no que respeita a analgesia, realizando-se analgesia epidural a pedido da grávida em mais de 70 a 80% dos partos onde tal é possível. Outro tipo de medicação inclui a administração de fluídos, para hidratação e controlo da pressão arterial, antibióticos, para prevenção e tratamento de infeções, ocitocina, para desencadeamento de contrações uterinas/correção de distocias, ou de tocolíticos, para as abolir, quando necessário.

Pela direção do Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia, da Ordem dos Médicos

Prof. Doutor João Bernardes

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Solicitado a pronunciar-se sobre o Projeto Lei 912/XIV /2ª, o Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia emitiu o seguinte parecer, homologado em Conselho Nacional no dia 4 de outubro de 2021. No final deste documento encontra-se uma nota que consubstancia a posição da Ordem dos Médicos perante a Assembleia da República e própria sociedade civil:

1- O termo violência obstétrica é inapropriado em países onde se prestam cuidados de saúde materno-infantil de excelência, como é o caso de Portugal. O termo não se adequa à realidade que se vive nestes países; lança alarme, medo e desconfiança sobre as grávidas e as suas famílias e põe em causa os profissionais de saúde que se esforçam por lhes prestar os melhores cuidados possíveis, segundo a melhor e mais atual evidência científica. A comunidade científica e as instituições internacionais separam o conceito de violência obstétrica de outras formas de desrespeito ou insatisfação com os cuidados prestados às grávidas. A violência obstétrica é apontada, por todas as instituições idóneas, como um grave obstáculo à prestação de cuidados materno-infantis adequados e não como algo que deles resulta. Mesmo quando algum indicador de saúde não é tão excelente quanto desejamos, não há qualquer similaridade entre o que se passa em Portugal e em países onde não se respeitam os direitos humanos, onde mulheres, grávidas e crianças morrem ou ficam com sequelas graves, por falta de assistência médica, onde as taxas de mortalidade materna e podem ser mais de cento e cinquenta vezes superiores às de Portugal.

2- Corroborando o que dissemos no ponto anterior, na fundamentação da proposta de Projeto de Lei não se dá como provada nenhuma situação de violência obstétrica em Portugal. A proposta de Projeto de Lei assenta nos resultados de dois inquéritos lançados nas redes sociais pela Associação Portuguesa pelos Direitos da Mulher na Gravidez e Parto {APDMGP). Os inquéritos foram respondido por menos de 2% das mulheres que tiveram um parto (vaginal ou por cesariana) em Portugal, entre 2012-2015 e 2015-2019, não foram publicados em nenhuma revista científica nacional ou internacional, não tiveram revisão independente conhecida de nenhum especialista em Ginecologia-Obstetrícia e não se referem a mortalidade materna ou perinatal, a internamentos em cuidados intensivos, a sequelas para toda a vida, à privação de cuidados médicos necessários ou à sua realização comprovada sem consentimento, aquilo que são, e devem ser, o foco principal dos cuidados obstétricos. Os resultados do inquérito circunscrevem-se a opiniões sobre a satisfação de expectativas de participação pessoal, conforto, relações com os profissionais e partilha social, tudo causas relevantes, que os especialistas em Ginecologia e Obstetrícia defendem, mas de patamar diferente do da violência obstétrica.

3- Também corroboram o referido nos pontos anteriores, os dados da Ordem dos Médicos onde não se deu como provada nenhuma situação de violência obstétrica, praticada por médicos em Portugal. A este propósito, já tivemos oportunidade de emitir uma nota quando confrontados com uma resolução recente da Assembleia da República sobre o assunto: não temos registo de se terem dado como provadas práticas de intervenções sem indicação médica ou sem consentimento informado. Na mesma linha, não temos conhecimento de nenhuma condenação, por órgãos governamentais, como a IGAS (Inspeção Geral das Atividades em Saúde) ou tribunais, de médicos por situações que possam ser consideradas violência obstétrica. Por outro lado, não obstante as limitações conhecidas de instalações e outros recursos, os inquéritos de satisfação regularmente realizados nos Serviços de Obstetrícia e Neonatologia nacionais têm transmitido resultados muito positivos, constituindo uma ferramenta essencial para uma melhoria contínua da assistência prestada às grávidas e aos recém-nascidos.

4- O Colégio condena obviamente qualquer tipo de violência, por ação ou omissão de cuidados médicos, ou de qualquer outro tipo de práticas médicas, que não as ditadas pela evidência científica, na qual se inclui a opinião de especialistas reconhecidos pelos seus pares. Em países onde se respeitam os direitos humanos, as más práticas médicas são condenadas não só pelos tribunais e por entidades governamentais como a IGAS, mas também pelas ordens profissionais. Em Portugal, estes crimes ou infrações deontológicas já se encontram previstos no Código Penal e no Código Deontológico, tal como é referido na proposta de lei em apreço, e as penas podem ir até à prisão, com inibição temporária ou permanente do exercício da profissão.

5- Para além da utilização inapropriada do termo violência obstétrica referida no ponto 1 deste parecer, que perpassa do Projeto de Lei, é muito perigosa a ideia que também é passada, apoiada pelas respostas aos inquéritos promovidos pela APDMGP, de que é má prática a indução do trabalho de parto, a episiotomia, o parto instrumentado com ventosa ou fórceps, a analgesia epidural, a cesariana, entre outras intervenções, tais como a realização de manobras de manipulação abdominal (como as associadas à resolução de uma distocia de ombros, à versão externa, à extração fetal durante a cesariana, à manobra de Mueller-Hillis ou à verificação da formação do globo de segurança), ainda que realizadas com a devida indicação e competência. Os procedimentos referidos constituem boas práticas, que permitem reduzir morbilidade e mortalidade materna e fetal, e só o não são quando realizados sem justificação ou consentimento. Importa sublinhar que tanto é má prática realizar um ato médico desnecessário como não o realizar quando é necessário.

6- Uma outra ideia perigosa que perpassa no Projeto de Lei, apoiado pelas respostas ao inquérito promovido pela APDMGP, é a de que a gravidez, o parto e o puerpério são processos fisiológicos em que raramente se justificam intervenções médicas, quando na verdade representam um período muito perigoso para a mulher e o seu filho. A ratio de mortalidade materna e a taxa de mortalidade perinatal em países em que as grávidas não têm acesso a cuidados de saúde pode chegar aos 1.200/100.000 e aos 100/1.000, respetivamente, cerca de 150 e 25 vezes superiores às Portuguesas (excluindo os abortamentos e as mortes por acidentes, crimes e guerra, que aumentariam muito a diferença referida). Acresce que se estima que por cada caso de morte há três a cinco casos de situações muito graves de risco de vida e sequelas, que atiram os números de desfechos trágicos para mais de um terço das grávidas. A estes números devem ser associados os valores estimados de cerca de 30% de grávidas que padecem de dor grave associada a sofrimento materno e fetal, durante o parto, sem apoio de analgesia eficaz, sem falarmos das mais de 80% das parturientes que optam pela analgesia epidural quando tal lhe é proporcionado sem custos, como acontece em Portugal.

7- De assinalar ainda que ao contrário do que parece, as análises promovidas pela APDMGP mostram fracas associações entre a insatisfação e as intervenções ou outro tipo de atuações durante o parto. Essa constatação reforça a ideia que defendemos nos pontos 1 a 3, de que o que está em causa é uma análise de insatisfação e não de violência, que teria originado certamente associações muito mais fortes. Na verdade, sem ser objetivo do nosso parecer uma análise pormenorizada dos textos divulgados pela APDMGP, neles se constata que, apesar de grande parte dos resultados terem tido significado estatístico, eles revelam que as associações entre as variáveis analisadas foram fracas a muito fracas, com quase todos os valores absolutos de correlação de Spearman inferiores a 0,4. Também é preocupante constatar-se como podem ser enganadores os resultados apresentados nos textos referidos, a necessitarem de uma análise científica apropriada, ao “sugerirem” que a cesariana sem trabalho de parto (capítulo IV -Satisfação das inquiridas e muitas outras questões, do segundo inquérito) e o parto no domicílio sem programação (capítulo li -Local do parto/Tipologia) foram as opções que revelaram associações mais fortes com a melhor experiência de parto, não sendo estas, de forma alguma, práticas a generalizar, tudo resultando de enviesamentos dos inquéritos realizados. Com o devido respeito, é óbvio que é de esperar que uma população motivada para manifestar a sua insatisfação com o parto, ou cuja relação pacienteprofissionais de saúde foi insatisfatória, responda favoravelmente à pergunta se está insatisfeita com o parto. Também é de esperar que as mulheres refiram satisfação com o parto, quando puderam escolher o local, os profissionais e a via do parto, sem ter tido qualquer complicação, quando comparadas com as que não tiveram igual oportunidade, mesmo que as opções possam não ter sido as mais condizentes com as boas práticas, como pode ser o caso dos exemplos apontados.

8- É de temer que o Projeto de Lei promova o afastamento das grávidas das instituições de saúde, havendo indícios de que tal já esteja a acontecer em Portugal, nomeadamente entre franjas mais vulneráveis da população. Na verdade, a percentagem de partos não hospitalares, que teve um mínimo de 0,1% em 2010, tem estado acima dos 0,7% desde 2015. Acresce que, de acordo com dados da Direção-Geral da Saúde (DGS), nos anos de 2017 e 2018, a ratio de mortalidade materna em migrantes foi cerca de 4 vezes superior à da população portuguesa e a ratio de mortalidade materna fora do hospital foi cerca de 25 vezes superior à hospitalar. Em oposição à constatação referida, deve constituir orgulho nacional, Portugal ter passado de uma das piores posições da Europa para uma das melhores do mundo, em saúde materno-infantil. Na verdade, em 1970, em Portugal, 63% dos partos eram não hospitalares; muitas mulheres passavam dias em trabalho de parto, no domicílio, longe de tudo, muitas vezes abandonadas, exaustas, sem recurso a qualquer analgesia e aí faleciam, mães e filhos, ou ficavam com sequelas para toda a vida; a ratio de mortalidade materna era de 73,4/100.000 nascimentos vivos e a mortalidade perinatal de 38,9/1.000 nascimentos; nos hospitais raramente havia condições dignas de dormida, de higiene, de analgesia e de relação entre as grávidas e o pessoal de saúde, escasso e sem meios adequados; os pais não podiam acompanhar as grávidas. No ano 2000, os partos fora do hospital passaram para 0,3%, a ratio de mortalidade materna para 2,5/100.000 e a mortalidade perinatal para 6,2/1.000. Na última década, de 2010 a 2019, a mediana de partos fora do hospital, de ratio de mortalidade materna e de mortalidade perinatal foi, respetivamente, de 0,7%, 7,15/100.000 e 3,9/1.000. Atualmente, em Portugal, todas as grávidas têm acesso a todo o tipo de diagnósticos e terapêuticas, incluindo acesso universal a analgesia no parto, com possibilidade de presença de acompanhante durante o parto.

9- É também de temer que o Projeto de Lei acentue o afastamento dos profissionais de saúde do SNS, sabendo-se que a excessiva carga horária dedicada à urgência e o não reconhecimento do seu trabalho constituem razões principais de afastamento. É do conhecimento público que muitos hospitais têm atualmente muita dificuldade em constituir as equipas médicas para assegurar as urgências de Ginecologia/Obstetrícia, problema que pode ser agravado e no seu extremo levar ao encerramento de urgências nalguns hospitais do SNS.

10- Importa continuar a lutar por melhores condições de acolhimento e de tratamento personalizado das grávidas e das suas famílias nas instituições de saúde, dotando-as com melhores instalações e mais recursos humanos. Importa continuar a lutar para que os cidadãos confiem nos profissionais e nas instituições de saúde. O Colégio exigiu, exige e sempre exigirá o tratamento digno das grávidas e das suas famílias, bem como dos profissionais de saúde que delas cuidam.

11- Com todo o respeito pelas grávidas e famílias que sentiram ou sentem algum grau de insatisfação ou desrespeito com o parto que tiveram e com o mais profundo pesar pelas mortes ou sequelas materno-infantis, que ainda não é possível evitar, o Colégio está contra a proposta de Projeto de Lei apresentada: não se adequa à realidade Portuguesa, não ajuda a resolver insatisfações de grávidas e famílias com os cuidados de saúde, desvia a atenção de assuntos que urge resolver, como o dos recursos humanos e das instalações, é ofensivo para os profissionais e as instituições de saúde, promove o abandono dos profissionais de saúde do SNS e afasta as grávidas das instituições de saúde, deixando-as vulneráveis a grupos que as podem explorar, sem qualquer regulação governamental ou profissional.

Referências

– Bohren MA, et ai. The Mistreatment of Women during Childbirth in Health Facilities Globally: A Mixed Methods Systematic Review. PloS Med 2015;12(6):e1001847

– United Nations. A human rights-based approach to mistreatment and violence against women in reproductive health services with a focus on childbirth and obstetric violence 2019.

– Graham W, et ai. Diversity and divergence: the dynamic burden of poor maternal health. Lancet2016;388(10056): 2164- 2175.

– Pordata. Taxa de Mortalidade materna.
https://www.pordata.pt/DB/Portugal/Ambiente+de+Consulta/Tabela (acedido em 20 de julho de 2021 ).

– Pordata. Taxa de mortalidade perinatal.
https://www.pordata.pt/Portugal/Taxa+de+mortalidade+perinatal+e+neonatal-529 (acedido em 20 de julho de 2021 ).

– Pordata. Partos: total e em estabelecimentos de saúde https://www.pordata.pt/Portugal/Partos+total+e+em+estabelecimentos+de+sa%C3%BAde-152 (acedido em 20 de julho de 2021).

– Roser M and Ritchie A (2013) – “Maternal Mortality”. Published online at OurWorldInData.org. Retrieved from: https://ourworldindata.org/maternal-mortality [Online Resource]

– World Health Organization. (2006). Neonatal and perinatal mortality : country, regional and global estimates. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/43444

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Não obstante a adesão ao transcrito parecer do Colégio da Especialidade de Ginecologia/Obstetrícia a Ordem dos Médicos não quer deixar de dizer complementarmente que:

O enquadramento de uma realidade na política criminal implica, em nosso entender, a existência de um problema que tenha ou possa significar potencialmente uma expressão social relevante já que devemos ter cautela na criação de normas penais que são sempre a ultima ratio da intervenção do direito na vida social.

Como bem explica o Colégio não há um problema que requisite esta intervenção embora se possa entender que existem, como sempre, vertentes relativas aos direitos das grávidas que podem ser melhoradas em âmbito distinto, como seja a da informação e do consentimento esclarecido.

Ainda que se entenda que o bem jurídico em causa é dotado de dignidade penal a criminalização da conduta exige que haja uma efetiva e específica necessidade de tutela penal para que a intervenção da lei não se considere excessiva e, por isso, violadora do princípio da proporcionalidade.

Na opinião da Ordem dos Médicos, face à realidade portuguesa e aos dados disponíveis, não faz qualquer sentido procurar criminalizar condutas dos profissionais de saúde por via de uma alegada necessidade de proteção das mulheres na gravidez.

O quadro penal dos crimes contra a integridade física, contra a liberdade pessoal e contra a liberdade e autodeterminação sexual é bastante, rigoroso e abrangente.

Por último sempre se dirá, na mesma linha e com os mesmos fundamentos, que a proposta de alteração do artigo 15-A da Lei 15/2014, de 21 de Março com a redação da Lei 110/2019, de 09 de Setembro, não tem sustentação na realidade de prestação de cuidados de saúde obstétricos em Portugal sendo de refutar a definição legal de violência obstétrica e, consequentemente, os conceitos propostos de violência física e psicológica.

Em conclusão:

A pretensão que consta da proposta de lei em apreço promove a indução de uma litigiosidade absurda na relação dos profissionais de saúde obstétricos com as grávidas e com o casal;

A proposta tem conceitos indeterminados e suscetíveis de gerar insegurança na referida relação e sugere uma exaustão nos procedimentos que é desadequada à realidade obstétrica nacional.

Solicitado a pronunciar-se em Junho 2020 sobre o intitulado “ponto do marido”, o Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia emitiu o seguinte parecer:

O Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia subscreve as recomendações médicas nacionais e internacionais de que as correcções de lacerações vulvo-vaginais ou perineais, incluindo as episiotomias, devem ser realizadas de forma a reconstituir a anatomia e fisiologia normal da mulher. Se existirem anomalias congénitas ou adquiridas, vulvo-vaginais ou perineais, sintomáticas, associadas às lacerações, elas deverão ser oportunamente corrigidas, segundo os mesmos princípios. Em qualquer dos casos deverá ser dado sempre o consentimento informado pela mulher. Qualquer outra prática, corre o risco de violação das boas práticas e de sanção disciplinar, seja ela denominada “ponto do marido” ou tenha ela qualquer outra designação. Nos quase três anos de mandato da actual direcção do Colégio, não registamos nenhuma queixa no Colégio da Especialidade relacionada com qualquer intervenção relacionada com a correcção de lacerações vaginais ou perineais, incluindo as episiotomias.

Com os melhores cumprimentos,
João Bernardes

Solicitado a pronunciar-se, o Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia emitiu as seguintes informações:

RESPOSTAS A PERGUNTAS SOBRE VIOLÊNCIA OBSTÉRICA ENVIADA PARA OS MEDIA ENTRE 2018-2020

Violência obstétrica, maus tratos obstétricos ou mau trato obstétrico?

Violência por acção ou omissão?

o consenso dentro da nossa Especialidade vai no sentido de em vez do termo “violência” se adoptar o termo “mau trato” ou “maus tratos” (do anglo-saxónico “mistreating”). O termo “violência” está conotado com agressão física ou psicológica, na forma de abandono, tortura, espancamento, mutilação ou mesmo homicídio, infelizmente uma trágica realidade em muitas partes do mundo; ajusta-se mais aos países em que não se respeitam os direitos humanos, aos quais se tem especialmente dirigido a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). O termo “mau trato” ou “maus tratos” é mais abrangente e mais adaptável à realidade de países como Portugal; inclui situações de abuso físico ou verbal, falha de prestação de cuidados adequados, negligência, discriminação e/ou recusa de aceitação da autonomia da mulher, depois de devidamente esclarecida sobre os benefícios, os malefícios e a justiça distributiva/social das suas decisões. Vale a pena sublinhar que tanto é uma forma de mau trato realizar uma intervenção desnecessária como não a realizar, privando a grávida dos cuidados adequados.

Evolução histórica recente dos indicadores dos cuidados obstétricos em Portugal.

Sinais de confiança para todas as grávidas e famílias. Sinais de orgulho nacional.

Para não recuarmos muito no tempo, em 1970, em Portugal, 63% dos partos eram não hospitalares; muitas mulheres passavam dias em trabalho de parto, no domicílio, longe de tudo, muitas vezes abandonadas, exaustas, desidratadas, sem recurso a qualquer analgesia e aí faleciam, mães e filhos, ou ficavam com sequelas para toda a vida; a ratio de mortalidade materna era de 73,4/100.000 nascimentos vivos e a mortalidade perinatal de 38,9/1.000 nascimentos, uma das piores da Europa; nos hospitais raramente havia condições dignas de dormida, de higiene, de analgesia e de relação entre as grávidas e o pessoal de saúde, escasso e sem meios adequados; os pais não podiam acompanhar as grávidas. Nos anos 1980, 1990 e 2000, os partos fora do hospital passaram para 26%, 3% e 0,03%, respetivamente; a ratio de mortalidade materna para 19/100.000, 10,3/100.000 e 2,5/100.000, respetivamente; a mortalidade perinatal para 23,8/1.000, 12,4/1.000 e 6,2/1.000, respetivamente. Atualmente, em Portugal, todas as grávidas têm acesso a todo o tipo de diagnósticos e terapêuticas, incluindo acesso universal a analgesia do parto, com possibilidade de presença de acompanhante durante o parto e pós-parto.

Maus tratos ou mau-trato obstétricos nos serviços de saúde em Portugal?

Portugal está seguramente entre os países do mundo onde se regista um menor número de maus tratos durante a gravidez. Há certamente aspetos a melhorar, mas não devemos deixar que nos confundam e que se crie um ambiente de crispação entre as grávidas, as suas famílias e os profissionais de saúde. À Ordem dos Médicos chegam queixas esporádicas de experiências negativas, designadamente de transmissão de más notícias de forma inapropriada, particularmente quando há um mau desfecho obstétrico, e de intervenções percecionadas pela grávida como desnecessárias, tais como a realização de toques vaginais, de epidural ou de episiotomia; pelo contrário, outras vezes chegam queixas, também esporádicas, de não se ter atuado mais cedo e não se ter sido mais intervencionista. Quase sempre, constata-se que foram cumpridas as boas práticas e que “mau trato” teria sido não se terem providenciado as intervenções que se realizaram, mas também é verdade de que o acolhimento e a comunicação com as grávidas e com as suas famílias nem sempre se faz de forma digna, com disponibilidade de tempo, instalações e meios de comunicação adequados.

O trato obstétrico é diferente nos sistemas público e privado?

Como se disse, o número de queixas que chega ao Colégio da Especialidade por maus tratos é esporádico não sendo detetaveis diferenças entre o sistema público e privado. Pequenas queixas, de atrasos no atendimento, relação mais ou menos atenciosa, dificuldades de comunicação existem sempre, seja no público, seja no privado. O sistema público tem de assegurar cuidados equitativos a todas as grávidas, com urgências abertas 24 horas por dia e com horários laborais pré-definidos. Tal só é possível com uma organização com equipas fixas que funcionem por turnos de forma organizada, com protocolos de atuação clínica uniformizados que possam ser cumpridos por todos. Dessa forma, só por coincidência é que uma grávida terá o parto com os profissionais de saúde que a atenderem durante a gravidez. Acresce que as equipas têm de aasistir ao mesmo tempo a todo o serviço com que se depararam, umas vezes de forma tranquila, outras vezes em situações de rotura com casos de vida ou morte pela frente. Esta organização é universal, equitativa, muito eficaz e segura, mas é potencialmente geradora de tensões e conflitos, nomeadamente no momento tão especial e emocional do parto.

Por outro lado, no sistema privado, a grávida pode escolher a equipa médica que vai assistir ao parto e programar formas de intervenção mais adaptadas às suas preferências, dentro dos referencias de boas práticas, naturalmente. Neste modelo, cada parto é um momento verdadeiramente único, na medida em que a equipa médica é única para cada caso.

O sistema público é também o grande formador de profissionais de saúde, sem os quais não é obviamente possível prestar qualquer tipo de cuidados médicos. Assim, em quase todos os serviços públicos existem sempre em formação, licenciados em ciências médicas (os estudantes de medicina dos últimos anos já são licenciados), médicos internos, médicos especialistas, estudantes de enfermagem, enfermeiros em especialização e enfermeiros especialistas, que aumentam o número de pessoas que poderão assistir (passiva ou ativamente) ao parto, obviamente, sempre de forma organizada, tutelada e centrado no melhor interesse das grávidas.

Embora nos serviços privados seja cada vez maior o número de atividades de formação, é ainda relativamente reduzido o movimento de pessoas envolvidas, quando comparado com o público.

A quem compete analisar e divulgar os indicadores de saúde obstétricos?

Às direções clínicas das Unidades de Saúde, DGS-Direção Geral da Saúde, ERS-Entidade Reguladora da Saúde e ACSS-Administração Central dos Serviços de Saúde (Artºs 3.º e 4.º, Portaria n.º 310/2016, Diário da República, 1.ª série — N.º 236 — 12 de dezembro de 2016)

O que se faz a nível da formação médica no âmbito?

O que é que ainda falta ou se poderia ainda fazer?

Qual a melhor forma de combater este problema?

Há duas linhas que importa desenvolver. Uma linha, consiste num esforço contínuo de bom acolhimento e comunicação com as grávidas e as suas famílias, sem esquecer o necessário provimento dos serviços com pessoal bem formado e em número adequado (pessoal mal formado e/ou exausto não presta bons serviços). A outra linha, consiste na necessidade de combater protagonismos e populismos, alimentados por pessoas sem a devida preparação obstétrica, que confundem e minam a relação fundamental de confiança que deve existir entre os profissionais de saúde, as grávidas e as suas famílias.

O que é que as grávidas e respetivas famílias devem e não devem fazer?

As grávidas e as famílias devem informar-se junto de fontes credíveis, sem dar ouvidos a fontes manipuladoras, confiar nos profissionais de saúde e colocar-lhes as suas dúvidas e expetativas, seja com os profissionais com quem contactam mais diretamente, seja com os responsáveis pelos serviços, seja presencialmente, seja pela resposta aos inquéritos de satisfação anónimos que normalmente lhes são distribuídos, nos serviços.

Sim, a todas as reclamações devidamente fundamentadas, depois de ouvidas e ponderadas explicações por fontes credíveis. Não, a reclamações sem fundamento que envolvem custos consideráveis e que ocupam muitas horas os serviços e os profissionais, subtraindo-lhes tempo para a resolução de problemas prioritários. Uma reclamação apresentada numa unidade de saúde começa por entrar num gabinete próprio; segue para o conselho de administração, para o responsável profissional, diretor clínico, enfermeiro diretor ou administrador de outros recursos humanos; prossegue para os diretores de serviço e daí para os profissionais envolvidos, que terão de pedir os registos clínicos e responder; a informação faz depois o percurso inverso, com as devidas informações complementares, depois de tudo lido e analisado; finalmente o processo é enviado para a ERS e daí, eventualmente para o IGAS (Inspeção Geral das atividades de saúde – Ministério da Saúde, as ordens profissionais e/ou os tribunais).

https://sigarra.up.pt/fmup/pt/ucurr_geral.ficha_uc_view?pv_ocorrencia_id=463334

Solicitado a pronunciar-se, o Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia emitiu o seguinte parecer:

A manobra de Kristeller está a ser ou não aconselhada realizar em parturientes?

Não foi publicada até à data nenhuma recomendação do Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia da Ordem dos Médicos sobre a manobra de Kristeller.

Em versão atual, a manobra apresentada no século XIX pelo obstetra Alemão, Samuel Kristeller, para abreviar o período expulsivo, pode descrever-se como a aplicação de pressão com as mãos sobre o fundo uterino, sincronizada com as contrações uterinas, segundo um ângulo de 30 a 40 o em direção à pelve, sendo aplicada manobra equivalente em situações de cesariana [1]. A manobra continua a ser utilizada em países com as melhores práticas obstétricas, como na Suécia, Holanda, Áustria, Estados Unidos da América, Japão [1] e Portugal [2].

A manobra de Kristeller não deve ser confundida com manobras de pressão desmedida sobre o fundo uterino, que constituem má prática e violência obstétrica, por vezes praticadas com projeção descontrolada do peso do corpo de alguém sobre o útero, na tentativa de fazer nascer o feto a todo o custo. Essas manobras, que podem levar a trauma materno-fetal grave, serão mais praticadas em países onde há menos recursos obstétricos, e onde são comuns práticas violentas, mas estão também reportadas em países com mais recursos, a ponto da Organização Mundial de Saúde a desaconselhar [3,4] e de alguns a proibirem, como acontece com a França [4,5].

Em 2017 foi publicada uma revisão sistemática da Cochrane, que incluiu 9 ensaios clínicos aleatorizados que avaliaram a manobra de Kristeller. Os autores concluíram que não há evidência suficiente sobre os benefícios e malefícios da manobra de Kristeller, ou manobra equivalente produzida com um cinto insuflável. A utilização do cinto pode diminuir a duração do segundo período do parto e do número de partos instrumentados ou cesarianas, mas o número de casos estudados foi demasiado pequeno para se tirarem conclusões sobre segurança materna e fetal. Dada a forma disseminada como a manobra é correntemente utilizada e o seu potencial em situações em que outras formas de parto assistido possam não ser possíveis, são necessários ensaios clínicos adicionais de boa qualidade [1].

Até que surjam evidências mais definitivas sobre os benefícios ou malefícios da manobra de Kristeller, o Colégio recomenda a sua utilização apenas em casos excepcionais. Sempre que aplicável, os serviços deverão ter protocolos escritos com a descrição, indicações e contra-indicações da manobra [6].

Referências

Hofmeyr GJ et al. Fundal pressure during the second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2017;3:CD006067.
Marques M et al. American Journal of Nursing Science 2017; 6: 478-485.
Chauca NB. Kristeller maneuver: a review of its practice. Rev Peru Obstet Enferm 2015;11(2).
WHO Regional Office for Europe. Hospital care for mothers and newborn babies: quality assessment and improvement tool. 2° ed. Copenhagen: World Health Organization; 2014.
Haute Autorité de Santé. Use of fundal pressure during the second stage of labour. Formal consensus [Internet]. Haute Autorité de Santé. 2007
Malvasi A et al. Kristeller maneuvers or fundal pressure and maternal/neonatal morbidity: obstetric and judicial literature review. J Matern Fetal Neonatal Med 2018;21:1-10.

10 de Abril de 2018

O seguinte Parecer do Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia foi aprovado em Conselho Nacional, na reunião de 17 de maio de 2021:

1- Em Portugal, a prescrição, inserção e remoção de implantes contracetivos subcutâneos deve ser considerada um ato médico, na medida em que:

1.1- a prescrição implica uma avaliação clínica da candidata à sua utilização, tendo em conta as indicações, reservas e contraindicações do método;

1.2- o ato é suscetível de complicações, por vezes graves, só resolúveis por um médico ou uma equipa médica;

1.3- ao contrário de outros países, existe um número suficiente de médicos para a execução dos procedimentos, encontrando-se o nosso país mais carenciado noutros profissionais do que em médicos;

1.4- não há evidência de que os doentes beneficiem com a realização dos procedimentos por não médicos.

2- Os médicos disponíveis para a inserção e remoção de implantes contracetivos subcutâneos devem ter o devido treino, devendo-se concentrar neles os meios de formação necessários, que estão disponíveis.

3- Este parecer aplica-se de forma similar aos dispositivos intra-uterinos.

Parecer Colegio Ginecologia_Obstetricia

Chegou ao conhecimento da direção do Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia a Resolução da Assembleia da República, n.º 181/2021.

Nesse sentido, a direção do Colégio entende que devem ser prestados os esclarecimentos que se seguem:

1 – A manobra de Kristeller, tal como é descrita na atualidade, nomeadamente pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que a condena, constitui má prática obstétrica. A manobra referida não deve ser confundida com outras manobras devidamente supervisionadas por médicos especialistas.

2 – A episiotomia de rotina constitui má prática obstétrica.

3 – O “ponto do marido”, não existe na nomenclatura obstétrica. Qualquer intervenção desnecessária, é má prática médica, seja um ponto, uma incisão, uma sutura ou qualquer outra intervenção.

4 – A direção do Colégio não tem conhecimento de nenhuma queixa que lhe tenha chegado em que tenha sido dada como provada a prática da manobra de Kristeller, tal como é atualmente descrita, ou da realização de episiotomia de rotina, ou de qualquer outra intervenção desnecessária, por especialistas de Ginecologia e Obstetrícia.

5 – Portugal continua a ser um dos países do mundo com melhores cuidados de saúde materno-infantil, à frente de países como os Estados Unidos da América, o Reino Unido ou a França. Isso conseguiu-se à custa da generalização de boas práticas. Em 30 anos passamos de uma das piores posições na Europa para uma das melhores do mundo. Em 1970, vivíamos a realidade de 63% de partos não hospitalares, sem recurso a intervenções necessárias para salvar vidas e aliviar sofrimento; as mortalidades materna e perinatal eram de 73,4/100.000 e de 38,9/1.000. No ano 2000, chegámos aos 0,03% de partos não hospitalares e às mortalidades materna e perinatal de 2,5/100.000 e de 6,2/1.000.

Divulgamos o resumo do webinar “O internato de Ginecologia/Obstetrícia e a COVID-19: antes, durante e depois” que se realizou no dia 17 de junho de 2020, por iniciativa da Secção Regional do Centro da Ordem dos Médicos e que teve como objetivo ouvir os intervenientes diretos, os Internos de FE, representados individualmente e pela sua associação, os Orientadores de formação e os Diretores de Serviço, ficando a conhecer as experiências vivenciadas e a respetivas opiniões na expectativa de assim poder contribuir para uma solução justa e abrangente nessa temática.

Anexamos o resumo para download: Webinar GO 17062020

Publicamos o relatório elaborado pelo presidente da direcção da Secção da Subespecialidade de Neonatologia, Dr. Daniel Virella Gomes, a propósito da audição do Grupo de Trabalho – “Direito das Grávidas” na Comissão de Saúde da Assembleia da República, que teve lugar a 21 de Fevereiro de 2019.

Faça aqui o download do relatório em PDF

Relatório

Participação na Audição com o Grupo de Trabalho “Direito das Grávidas” da Comissão de Saúde da Assembleia da República a 21 de fevereiro de 2019

A Coordenadora do Grupo de Trabalho “Direito das Grávidas”, da Comissão de Saúde da Assembleia da República, Deputada Ângela Guerra, Grupo de Trabalho (GT) “Direito das Grávidas” deliberou ouvir o Presidente do Colégio de Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia da Ordem dos Médicos, o Presidente do Colégio de Especialidade de Pediatria da Ordem dos Médicos, a Bastonária da Ordem dos Enfermeiros e a Presidente da Sociedade Portuguesa de Pediatria, em audição conjunta no âmbito daquele GT, que foi constituído para apreciar na generalidade os projectos de lei (PJL) n.ºs 555, 563, 872 e 1034 (que se anexam), no dia 21 de fevereiro de 2019, entre as 14 horas e as 15 horas.

Os presidentes do Colégio de Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia e do Colégio de Especialidade de Pediatria da Ordem dos Médicos tomaram conhecimento desta convocatória na tarde de 20 de fevereiro de 2019, não podendo participar pessoalmente na audição. Ambos solicitaram ao Coordenador da Secção de Subespecialidade de Neonatologia do Colégio de Especialidade de Pediatria da Ordem dos Médicos que os representasse, o que ocorreu.

Correspondendo à sugestão feita pela Coordenadora daquele GT “para se pronunciar sobre as iniciativas e deixar documentação de suporte”, li com atenção os documentos enviados e elaborei pareceres escritos sobre cada um deles (que se anexam), que foram enviados na véspera da audição.

Na manhã do dia da audição houve uma conversa telefónica entre João Bernardes e Daniel Virella para preparar a reunião, após o que João Bernardes enviou informações complementares por e-mail.

Compareceram na audição conjunta 5 dos 11 deputados da Comissão de Saúde da Assembleia da República que fazem parte do GT “Direito das Grávidas”: Ângela Guerra, advogada (PSD), Coordenadora; Carla Cruz, psicóloga (PCP); Catarina Marcelino, antropóloga (PS); Isaura Pedro, médica (PSD) e Jorge Falcato Simões, arquitecto (BE).

Compareceram ainda Daniel Virella, em representação da Ordem dos Médicos, e Victor Varela, em representação da Ordem dos Enfermeiros.

A audição iniciou-se com o esclarecimento pela Deputada Ângela Guerra de que o propósito era consultar a opinião de peritos sobre a necessidade de propor actualizações à legislação vigente sobre os direitos das grávidas e sobre o conteúdo e forma das propostas em análise. Foi esclarecido que os peritos teriam cerca de 10 minutos cada um para apresentarem os seus pareceres, após o qual os deputados colocariam questões às quais os peritos poderiam responder no final. Foi assinalado que os deputados receberam os pareceres enviados na véspera.

O representante da Ordem dos Médicos foi o primeiro a falar. Foquei a minha apresentação inicial nos seguintes aspectos:

A Ordem dos Médicos está sempre na linha da frente da defesa dos direitos dos cidadãos, particularmente no que respeita à sua saúde e à prestação de cuidados de saúde;

A qualidade de nova legislação é fundamental, pois é pior haver nova legislação confusa e ambígua do que as lacunas que possa haver na legislação em vigor;

As referências à falta de satisfação das parturientes portuguesas feita na fundamentação de alguma das propostas correspondem a dados de um estudo baseado em inquéritos online respondidos por uma amostra de conveniência com grande potencial de distorção no sentido da insatisfação, como o indica a inconsistência dos resultados face a outros estudos que seguiram outros métodos de amostragem;

Foi matizado que as alegações de haver “violência” contra as mulheres nos partos institucionais devem ser encaradas tendo em conta que a maior violência está em privar parturientes, fetos e recém-nascidos das melhores práticas estabelecidas para a sua assistência; relembrou-se a realidade nefasta dos riscos do parto antes dos avanços da higiene e dos cuidados médicos;

Foi recomendado que, sem desvalorizar o protagonismo primordial da mulher no processo de nascimento, é desejável ampliar o foco do articulado e da fundamentação que o acompanha ao outro responsável pela parentalidade, caso exista e seja ele qual for, respeitando as relações familiares “menos convencionais”;

Foi notada a necessidade de definir, neste contexto, o que se entende por “acompanhante” e por “responsável parental”, expressões muito usadas nas propostas, chamando a atenção para não definir “responsável parental” apenas pela negativa, como não sendo considerado “acompanhante”;
Foi recomendado alargar o foco do articulado e da fundamentação que o acompanha não apenas ao “trabalho de parto” mas a todo o processo que leva ao nascimento, mesmo que não decorra trabalho de parto, o que acontece nas cada vez mais frequentes cesarianas electivas;

Foi chamada a atenção para a existência em algumas das propostas de lei de uma clara confusão entre o “acompanhamento clínico” e o “acompanhamento pessoal” por um elemento externo à instituição de saúde, significativo na vida da mulher e, provavelmente, da criança;

Por fim, foi chamada a atenção para o facto de que a Ordem dos Médicos não tem nenhuma objecção de princípio face à elaboração e apresentação de Plano de Parto ou de Plano de Nascimento mas discorda que seja apresentado pelas propostas como algo que deva ser recomendado ou a norma; lembrou-se que é defendida a informação e esclarecimento para os actos clínicos e a obtenção de consentimento quando é considerado necessário; também se defendeu a utilidade de ser feita uma previsão de como decorrerá o processo que levará ao nascimento, como forma de informação e de melhor gestão da ansiedade; lembrou-se a necessidade de promover a participação dos profissionais clínicos na informação e no esclarecimento dos casais ou mulheres que ponderem fazer um Plano de Parto ou Plano de Nascimento, para evitar pedidos ou exigências que não possam ser aceites por não garantirem ou colocarem em risco parturientes, fetos e/ou recém-nascidos.

De seguida, falou o Enfermeiro Victor Varela, que citou documentação nacional e internacional já conhecida sobre o assunto, distribuindo-a impressa; destacou a grande coincidência de posições com a Ordem dos Médicos, expressando, no entanto, um maior entusiasmo pelo Plano de Parto ou Plano de Nascimento e lembrando que a Direcção Geral da Saúde já tem pronta documentação orientadora sobre o assunto; expressou o apoio às propostas de haver dois acompanhantes da parturiente, sugerindo que a sua presença alternada poderá evitar que esteja desacompanhada e relembrando que os acompanhantes não podem interferir nos actos clínicos; foram feitas referências superficiais e pouco entusiásticas à presença de doulas no trabalho de parto; foi elogiada a disponibilidade por algumas instituições de parto na água; foi sugerido que, em vez de “remendar” legislação em vigor, se elabore nova legislação complementar.

Do ciclo de perguntas que se seguiu, destaca-se, entre outros:

A solicitação à Ordem dos Médicos para contribuir para a melhor definição dos conceitos e dos participantes envolvidos nos processos a legislar;

O pedido de esclarecimento sobre qual a actual posição da Ordem dos Médicos sobre os partos na água;

O pedido de informação sobre a acessibilidade aos cuidados na sala de partos e a atitude dos profissionais face a mulheres com deficiência que engravidam;

O pedido de esclarecimento sobre ao trecho do Parecer enviado sobre a proposta do PS onde se refere “A propósito da alínea 7 do Artigo 4.º, onde se mencionam as “redes de referenciação em vigor”, não se pode deixar de chamar a atenção para a disrupção, desestruturação e descapacitação da Rede de Referenciação Perinatal que tinha sido desenvolvida desde 1989 e mantida até 2009, com tanto e inegável êxito; se esta situação não for revertida com rapidez e efectividade, muito em breve deixará de existir a possibilidade de “garantir uma referenciação planeada, célere e eficaz, para outro serviço de saúde mais diferenciado, de acordo com as redes de referenciação em vigor”, como é enunciado nesta ”.

Atendendo ao pouco tempo ainda disponível, optei por responder apenas aos dois últimos pontos que referi acima:

Expressei o reconhecimento das dificuldades existentes a muitos níveis para adaptar as instalações de saúde a pessoas com necessidades especiais, ressaltando que, apesar destes lapsos existirem a todos os níveis, é mais grave existirem neste sector; chamei a atenção para o facto de que as barreiras arquitectónicas praticamente desapareceram em países da União onde se legislou adequadamente e se criaram condições para que a legislação fosse efectivada; alertei ainda para o facto de que as “pessoas com necessidades especiais” não são apenas aqueles com défices físicos mas que actualmente é necessário reconhecer a vulnerabilidade e as necessidades não satisfeitas de uma crescente população de grávidas e parturiente migrantes que não conseguem comunicar em português, realidade que é ignorada em todas as propostas de projectos de lei analisadas.

Aproveitei o pedido de esclarecimento feito pela Deputada Isaura Pedro, do PSD e nossa colega, para explicar o referido estado de “disrupção, desestruturação e descapacitação da Rede de Referenciação Perinatal”, a sua descapitalização humana e material, a promoção do desenvolvimento do sector privado nesta área e a desadaptação às evoluções sociodemográficas que têm ocorrido; falei ainda das consequências nefastas do conteúdo da última versão da Portaria que regulamenta as maternidades do sector privado, que prevê a monitorização da actividade desenvolvida através da análise de relatórios semestrais pela Entidade Reguladora da Saúde e pela Direcção Geral da Saúde, levando a que, na prática nenhuma das entidades exerça nenhum controlo efectivo, pois uma tem jurisdição sem ter competência e outra tem competências sem ter jurisdição; informou-se ainda que, devido a esta Portaria, voltou a poder nascer-se em Portugal em locais onde ocorrem menos de 5 partos por mês e mesmo menos de 1 parto por mês.

O Enfermeiro Victor Varela referiu que apenas se sentia à vontade para falar do que acontece no sector público da saúde; ressaltou a importância da adequada referenciação das situações de risco entre profissionais de saúde, nomeadamente entre enfermeira parteira e médico obstetra e/ou pediatra; voltou a defender que a elaboração e apresentação de Plano de Parto ou Plano de Nascimento é muito importante, mesmo fundamental, e defendeu as propostas de se criarem consultas hospitalares para discussão do Plano de Parto ou Plano de Nascimento; instado a pronunciar-se sobre a criação de condições para as parturientes poderem estar sempre acompanhadas por duas pessoas de sua referência, ressaltou que o fundamental é haver uma boa chefia de enfermagem, esclarecida e empenhada; voltou a lamentar estar suspensa a realização de partos na água.

Pedi de novo a palavra para relembrar que a elaboração pelo casal do Plano de Parto ou Plano de Nascimento não deve ser encarado como fundamental nem obrigatório, sendo sim importante uma efectiva partilha de informação e a prática da obtenção de consentimento esclarecido; esclareci que é importante a disponibilidade dos clínicos para apoiar os casais que pretendam elaborar um do Plano de Parto ou Plano de Nascimento mas que esse apoio deve ocorrer antes da altura do parto, devendo o casal ou a grávida obter informação atempada sobre que instituições se adaptam às suas preferências, para evitar erros de desadequação da escolha do local para o nascimento, com os conflictos e frustrações que de aí podem advir.

De notar que toda a audição foi gravada em vídeo por uma equipa de repórteres que estava a trabalhar numa reportagem sobre a actividade parlamentar.

Daniel Virella
Coordenador da Comissão Técnica da Secção da Subespecialidade de Neonatologia do Colégio de Pediatria da Ordem dos Médicos

Lisboa, 22 de Fevereiro de 2019

A pedido dos investigadores que estão a conduzir este estudo, e após cumprimento dos requisitos estabelecidos para este tipo de comunicação, divulgamos o pedido de preenchimento de questionário (5-10 min) que se integra no projeto iomum.

O questionário destina-se a Médicos das especialidades de Ginecologia e Obstetrícia e de Medicina Geral e Familiar de Portugal continental e ilhas. Link para o questionário: https://goo.gl/forms/bTABSqLnXmRPAqJ13

Toda a informação recolhida permanecerá anónima e confidencial estando assegurada a privacidade de todos os participantes.

Objetivos: Aferir a perceção e conhecer a prática clínica dos médicos de Ginecologia-Obstetrícia e de Medicina Geral e Familiar quanto à suplementação com iodo na gravidez, em Portugal.

Impacto: Adequação de estudos futuros sobre o iodo na gravidez e contribuição para o ajustamento de medidas de saúde pública em Portugal.

Equipa: O iomum é conduzido por uma equipa multidisciplinar de investigadores (Bioquímicos, Médicos, Nutricionistas, Químicos) pertencentes à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa e ao Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS).

Ao preencher o questionário, está a consentir a sua participação, o que se agradece reconhecidamente.

A Direcção do Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia, na sua reunião de 15 de Julho de 2016, decidiu por unanimidade, atribuir os “Votos de Louvor” aos médicos que se mencionam em seguida:

– Exma Sra. Directora do Serviço de Ginecologia / Obstetrícia da Maternidade Alfredo da Costa, Dra.Ana Campos,
A Direcção do Colégio da Especialidade de Ginecologia / Obstetrícia da Ordem dos Médicos, reunida a 15 de Julho de 2016 no Porto, decidiu aprovar, por unanimidade, um voto de louvor à equipa de Ginecologia / Obstetrícia que superiormente dirige, pela competente e dedicada actuação na situação clínica da grávida em coma prolongado que terminou com sucesso perinatal de um recém nascido de muito baixa idade gestacional. A Direcção aproveita esta situação clínica, para louvar e agradecer toda a actuação ao longo da sua carreira que tanto tem dignificado a nossa especialidade e de que esta situação é apenas mais um exemplo.

– Exmo Sr. Dr. Domingos Jardim da Pena,
A Direcção do Colégio da Especialidade de Ginecologia / Obstetrícia da Ordem dos Médicos, reunida a 15 de Julho de 2016 no Porto, decidiu aprovar, por unanimidade, um voto de louvor e de agradecimento pela forma como ao longo da sua carreira exerceu as suas funções, quer como clinico de enorme competência, quer como Director de Serviço Hospitalar, o que muito contribuiu para progresso e prestigio da nossa especialidade.

– Exmo Prof. Doutor Luís Mendes Graça,
A Direcção do Colégio da Especialidade de Ginecologia / Obstetrícia da Ordem dos Médicos, reunida a 15 de Julho de 2016 no Porto, tendo tido conhecimento que proferirá a sua última lição académica no dia 19 de Outubro de 2016, decidiu fazer-se representar nessa sessão solene e simultaneamente aprovar, por unanimidade, um voto de louvor e de agradecimento pela forma como ao longo da sua multifacetada carreira tanto tem prestigiado os Ginecologistas e Obstetras Portugueses. Nas diversas vertentes, académica, profissional e de responsabilidade hierárquica, os Ginecologistas e Obstetras Portugueses sentem-se reconhecidos pelo importante contributo que sempre deu ao desenvolvimento, prestígio e dignificação da especialidade

Apresento os melhores cumprimentos.

O Presidente da Direcção,
Prof. Doutor João Luís Silva Carvalho

Na sequência do Despacho nº 5344-A/2016, de 19 de Abril, onde se autoriza a presença parental, ou de outra pessoa significativa para a mulher grávida, em todas as fases do trabalho de parto, incluindo cesariana, divulgamos o parecer da Direção dos Colégios da Especialidade de Ginecologia/obstetrícia.

“A direção do Colégio entende referir que dada a diversidade de situações que se podem verificar, bem como uma grande diferença de condições de logística e funcionais nos diversos serviços hospitalares, apenas os Diretores dos respetivos Serviços se poderão pronunciar”.

(ver, sobre o mesmo assunto, o parecer do Colégio de Anestesiologia)

Divulgamos em seguida os pareceres das Direcções dos Colégios de Medicina Geral e Familiar, Ginecologia/Obstetrícia e Oncologia Médica sobre estudo publicado no BMJ “Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian Nacional Breast Screening Study: randomized screening trial”.

Colégio de Medicina Geral e Familiar
O colégio de Medicina Geral e Familiar, reunido a 16 de Maio de 2014, após leitura e análise do estudo “Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial”, publicado no BMJ de 2014, é de parecer: trata-se de uma mega investigação, importante, que poderá abrir uma nova perspectiva sobre o rastreio do cancro da mama. No entanto é um estudo limitado à população canadiana. Serão necessários mais estudos no sentido de corroborar que as conclusões deste possam ser extrapoladas para a realidade europeia e portuguesa em particular.

Independentemente da magnitude do estudo entende-se que será prudente aguardar por conclusões que nos permitam alterar a actual posição face ao rastreio do cancro da mama.

Colégio de Ginecologia/Obstetrícia
O Rastreio pela mamografia é consensualmente realizado para detectar carcinomas da mama em fase muito precoce, ainda clinicamente não palpáveis, e contribuir para uma redução da mortalidade em geral.

A maior incidência de cancro da mama surge nas mulheres com mais de 50 anos em cerca de 70-80% e aumenta a incidência à medida que a mulher progride na idade.

Nas mulheres com idade inferior aos 50 anos não tem sido demonstrado tão eficaz o rastreio nos grupos etários entre os 40 e 50 anos.

Aqui a maior densidade do tecido mamário não permite um diagnóstico mais preciso e pode omitir alguns cancros, onde a probabilidade de um rastreio apenas mamográfico pode ser insuficiente e necessitar de um complemento com Ecografia e um exame clinico cuidadoso.

À medida que a mulher se aproxima da menopausa o tecido glandular sofre uma involução e com uma maior proporção de tecido adiposo que necessariamente melhora a interpretação da mamografia.

Actualmente nos últimos anos há uma maior incidência de carcinomas da mama em idades mais jovens, onde a prevalência de lesões benignas é muito maior, e existe uma maior dificuldade de diagnósticos precoces baseados apenas pela mamografia exclusiva.

Os novos programas de rastreio (UK) estão em fase de estenderem gradualmente para idades de 47 aos 73 anos e que será reavaliado em 2016.
Os estudos randomizados de Rastreio em vários países têm sido revistos muitas vezes o que atesta as dificuldades reais de estabelecer normas definitivas.

Todos os rastreio são unânimes em afirmar que existe uma redução na mortalidade que pode variar de 20 a 39%. As variações dependem dos períodos de observações e da população sobre as quais é realizado o rastreio.

Um rastreio também deverá ser adaptado em relação a determinado grupo de mulheres de alto risco.
As controvérsias dos rastreios têm-se mantido pelas análises dos resultados na perspectiva de redução da mortalidade, mas que indiscutivelmente tem a oportunidade de diagnosticar tumores mais precoces, pese embora as características de agressividades dos tumores que não dependem de diagnósticos precoces, mas sim do seu potencial agressivo.

Apostar na Mamografia de rastreio ainda é um caminho seguro.

Colégio de Oncologia Médica
A recente publicação no BMJ sobre este tema, com avaliação da incidência e da mortalidade aos 25 anos, em doentes que se submeteram ou não ao rastreio organizado do cancro da mama, com realização de mamografia versus exame clínico especializado ou auto-palpação, em idades compreendida entre os 40 e 59 anos, veio alertar para um sobre diagnóstico de 22% e sem redução na mortalidade, alegando que os tratamentos adjuvantes são aplicados nos tempos correctos e com terapêuticas avançadas.

Este estudo tem feito sempre parte das diversas análises comparativas sobre a eficácia do rastreio de cancro da mama na diminuição da mortalidade por cancro da mama.

Tem alguns vieses que prejudicam as conclusões que apresentam:
1- Desde o seu início foi acusado de problemas na randomização1
2- Utiliza procedimentos diagnósticos muito antigos (nomeadamente mamografia)
3- Utiliza os grupos etários que normalmente não são englobados em programas de rastreio organizado (40-49) ou estão no intervalo inferior (S0-59), grupos onde reconhecidamente o efeito do rastreio é menor
4- Não faz comparação com mulheres que não realizam mamografias nem qualquer tipo de exploração física
5- Simplifica a definição de “sobrediagnóstico” à diferença entre o número de casos diagnosticados por mamografia e os casos diagnosticados por outros procedimentos físicos
6- Não utiliza outros “marcadores” dos cancros além do tamanho do tumor, número de gânglios invadidos e receptores estrogénicos

Embora seja um tema controverso, muitas outras publicações têm demonstrado um benefício do rastreio mamográfico, com redução de cerca de 31% na mortalidade das doentes com cancro da mama (Swedish Two-County Trial: lmpact of mammography screening on breast câncer mortality during 3 decades- RSNA, 2011).

Doris Schopper, Chris de Wolf. How effective are breast cancer screening programmes by mammography? Review of the current evidence. European Journal of cancer, 2009; 45, 1916-1923, é outro estudo publicado neste sentido.

O BJC em 2011, publicou um artigo de G van Schoor et al, sobre a avaliação do programa de rastreio organizado conduzido entre 1970 e 1980 na Holanda, demonstrando 20 a 30% de redução na mortalidade por cancro da mama, nas mulheres entre os 50-69 anos. Estes resultados levaram à implementação de programas de rastreio de cancro da mama, em larga escala na Europa, América do Norte e Austrália (Shapiro et al, 1998). A avaliação subsequente destes programas mostrou idêntico benefício na mortalidade por cancro da mama nas doentes rastreadas (Demisse et al, 1998; Gabe and Duffy,2005).

As diferentes conclusões sobre o papel destes rastreios organizados estão inerentes às diferenças do desenho dos estudos e do método de análise. A intensidade do screening (tempo de intervalo entre as mamografias- anualmente vs 24 a 33 meses), a idade das mulheres rastreadas, estando demonstrado que em idades mais jovens (<50 anos) os falsos positivos mamográficos são mais elevados, a experiência dos radiologistas, são factores que podem induzir estas divergências.

A educação, a facilidade de diagnósticos precoces na população geral, sem rastreio, é variável de país para país. A diferença na mortalidade por cancro da mama em tumores ≤ a 2 cm vs tumores de maiores dimensões é substancial. O pressuposto deste artigo agora publicado no BMJ não é uniformemente aplicável, visto que é sabido que nem todas as mulheres fazem o auto-exame e muitas outras não frequentam consultas médicas especializadas, como no ramo de controlo daquele artigo.

A revisão dos vários estudos controversos publicados e comparados, entre outros, concluem que as mamografias eram benéficas para as doentes.

Resumindo:
1- A redução da mortalidade é sobretudo função de dois factores muito importantes (muito difícil estimar a contribuição isolada deles): rastreio organizado e avanços terapêuticos (e maior acessibilidade aos cuidados de diagnóstico)
2- O rastreio “organizado” é muito melhor que o rastreio “oportunístico”
3- Há avaliações recentes independentes: inglesa (The benefits and harms of breast cancer screening: an independente review, 2012) e holandesa (Health Council of the Netherlands. Population screening for breast cancer: expectations and developments. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2014; publication no. 2014/01)
4- Que há dezenas de meta-análises que mostram o benefício do rastreio “organizado”

Em Portugal o diagnóstico precoce por cancro da mama, em mulheres fora de qualquer programa de rastreio organizado, é bastante inferior ao desejável, com implicação na mortalidade, por ausência da realização de auto-exame e principalmente pela dificuldade de acesso e ou falta de regularidade das consultas especializadas.

Exemplos de artigos em que os programas portugueses são referidos (com resultados):

Giordano L, von Karsa L, Tomatis M, Majek O, de Wolf C, Lancucki L, et al. Mammographic screening programmes in Europe: organization, coverage and participation. J Med Screen. 2012;19 Suppl 1:72-82.

Tõrnberg S, Kemetli L, Ascunce N, Hofvind S, Anttila A, Seradour B, et aL. A pooled analysis of interval cancer rates in six European countries. Eur J Cancer Prev. 2010 Mar;19(2):87-93.

Tõrnberg S, Codd M, Rodrigues V, Segnan N, Ponti A. Ascertainment and evaluation of interval cancers in population-based mammography screening programmes: a collaborative study in four European centres. J Med Screen. 2005;12(1):43-9.

Klabunde CN, Sancho-Garnier H, Broeders M, Thoresen S, Rodrigues VJ, BallardBarbash R. Quality assurance for screening mammography data collection systems in 22 countries. lnt J Technol Assess Health Care. 2001Fall;17(4):528-41

Alves JG, Cruz DB, Rodrigues VL, Gonçalves ML, Fernandes E. Breast cancer screening in the central region of Portugal. Eur J Cancer Prev. 1994 Jan; 3 Suppl 1:49-53.

Assim, consideramos importante a realização do rastreio à população portuguesa.

1 Norman Boyde, The review of randomization in the canadian National Breast Screening Study. Is the debate over? Can Med Assoe J 1997; 156(2); 207-9

Em resposta a uma solicitação de 12 de Fevereiro de 2014, referente ao assunto supracitado, a Direcção do Colégio da Especialidade de Ginecologia/Obstetrícia transcreve o parecer elaborado pelo Senhor Prof. Doutor Sousa Barros, com o qual esta Direcção concorda e que assume como seu:

“Não existem evidências científicas que validem a segurança e a eficiência deste tipo de procedimento, particularmente, no que diz respeito ao recém-nascido. De facto, embora uma análise da literatura científica sobre nascimentos subaquáticas identifique alguns estudos positivos, a falta de controlos científicos adequados, um número significativo de mortes e de doenças infantis não permitem recomendar e apoiar os partos na água. Não há nenhuma evidência convincente de benefício para o recém-nascido, mas alguma preocupação de dano grave. Portanto, o trabalho de parto e/ou o nascimento subaquático devem ser considerados procedimentos experimentais, que não devem ser realizados, excepto dentro do contexto de ensaios clínicos, adequadamente concebidos e após o consentimento informado das parturientes.

As apaixonadas alegações a favor do parto/nascimento na água carecem de fundamento, sendo baseadas em evidências anedóticas, sem ensaios clínicos randomizados que permitam uma avaliação baseada em evidências sobre a segurança e os benefícios dos nascimentos em meio aquático.

A introdução de qualquer procedimento clínico num serviço de acção médica pressupõe que o responsável por essa implementação, assegurou uma cobertura em recursos humanos capaz de garantir assistência sem quebras de continuidade até os procedimentos estarem concluídos. Assim, o responsável pela introdução do procedimento clínico num serviço deve ter em consideração o disposto no artigo 3º. do Código Deontológico destinado a médicos:

(Independência dos médicos)

1. O médico, no exercício da sua profissão, é técnica e deontologicamente independente e responsável pelos seus actos.

Acresce, ainda, que, segundo a nossa interpretação do número 3 do referido artigo 3º., apesar da existência de hierarquias técnicas institucionais, legal ou contratualmente estabelecidas, em nenhum caso, um médico pode ser constrangido a praticar actos médicos contra sua vontade, sem prejuízo do disposto no artigo 7º. e 41º., número

1. Por outro lado, o Artigo 33º. (Condições de exercício) refere que:

1. O médico deve exercer a sua profissão em condições que não prejudiquem a qualidade dos seus serviços e a especificidade da sua acção, não aceitando situações de interferência externa que lhe cerceiem a liberdade de fazer juízos clínicos e éticos e de actuar em conformidade com as leges artis. Ora, o parto em meio aquático não está incluído como um procedimento que esteja de acordo com as leges artis médicas, não se encontrando referido na maioria dos tratados de obstetrícia ou de medicina materno fetal recomendados na formação médica.

Ainda o Artigo 34ª. (Responsabilidade) refere que:

1. O médico é responsável pelos seus actos e pelos praticados por profissionais sob a sua orientação, desde que estes não se afastem das suas instruções, nem excedam os limites da sua competência.

2. Nas equipas multidisciplinares, a responsabilidade de cada médico deve ser apreciada individualmente.

Assim, como atribuir responsabilidade a um médico pela execução de um procedimento que não iniciou e com o qual não concorda? Essa responsabilidade teria de ser transferida para o responsável do serviço.

Mesmo tendo em consideração o Artigo 38°. (Objecção técnica) – A recusa de subordinação a ordens técnicas oriundas de hierarquias institucionais, legal ou contratualmente estabelecidas, ou a normas de orientação adoptadas institucionalmente, só pode ser usada quando o médico se sentir constrangido a praticar ou deixar de praticar actos médicos, contra a sua opinião técnica, devendo, nesse caso, justificar-se de forma clara e por escrito.

Do exposto, pode concluir-se que o médico tem toda a legitimidade para recusar a realização de procedimentos com os quais não concorda. Em nossa opinião deverá, antecipadamente manifestá-lo por escrito, declarando que não aceitará a transferência de responsabilidade de qualquer parturiente que se encontre nas condições referidas. Caberá sempre a quem iniciou o procedimento, terminá-lo ou providenciar a sua substituição por quem esteja de acordo com o procedimento. Em circunstância alguma a parturiente pode ser abandonada, caso o procedimento esteja em curso.

Numa equipa em que nenhum médico esteja de acordo com o procedimento, o mesmo significa que esse procedimento não está disponível, não devendo ser oferecido às parturientes.

Conclusão:

O Colégio da Especialidade de Obstetrícia e Ginecologia da Ordem dos Médicos não recomenda o trabalho de parto e/ou o nascimento em meio subaquático.

A pedido da Direcção do Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia passamos a divulgar uma informação sobre emissão de recibos sem especificação de diagnóstico.

Perante um pedido de esclarecimento do Presidente da Direcção do Colégio da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia da Ordem dos Médicos, João Luís Silva Carvalho para a área da Procriação Medicamente Assistida, tendo como referência a lei base nº 32/2006 de 26 de Julho que refere no seu art. 15º, nº 1 que todos aqueles que, por alguma forma, tomarem conhecimento do recurso a técnicas de PMA ou da identidade de qualquer dos participantes nos respectivos processos estão obrigados a manter sigilo sob a identidade dos mesmo e sobre o próprio acto da PMA,foi pedido uma informação que desse indicações sobre como proceder visto que, pelas novas as regras de facturação impostas pelas Autoridades Tributárias, é obrigatório o envio de ficheiro de facturas emitidas mensalmente. Perguntava-se: em face do articulado legal, devem essas facturas conter o nome das doentes e o tipo de tratamento efectuado? Deverá ser facturado apenas como ‘tratamento médico’? Ou explicitar o tipo de PMA efectuada, o que implica violação do anteriormente expresso imperativo legal de sigilo?

Passamos a publicar a resposta recebida, datada de 7 de Janeiro de 2013:

«Ex.mo Senhor Professor,
A emissão de facturas obedece às regras previstas no Código do IVA (CIVA). Assim, nos termos do disposto no artigo 36º n.º 5 do CIVA “as facturas ou documentos equivalentes devem ser datados, numerados sequencialmente e conter os seguintes elementos:

a) Os nomes, firmas ou denominações sociais e a sede ou domicílio do fornecedor de bens ou prestador de serviços e do destinatário ou adquirente, bem como os correspondentes números de identificação fiscal dos sujeitos passivos de imposto;

b) A quantidade e denominação usual dos bens transmitidos ou dos serviços prestados, com especificação dos elementos necessários à determinação da taxa aplicável; as embalagens não efectivamente transaccionadas devem ser objecto de indicação separada e com menção expressa de que foi acordada a sua devolução;

c) O preço, líquido de imposto, e os outros elementos incluídos no valor tributável;

d) As taxas aplicáveis e o montante de imposto devido;

e) O motivo justificativo da não aplicação do imposto, se for caso disso;

f) A data em que os bens foram colocados à disposição do adquirente, em que os serviços foram realizados ou em que foram efectuados pagamentos anteriores à realização das operações, se essa data não coincidir com a da emissão da factura.”

Ora, o cumprimento do disposto na alínea b) do referido preceito legal não pode, no nosso entender, colidir com as obrigações de sigilo que decorrem da lei (quer da Lei 12/2005, de 16 de Janeiro, quer, no caso da procriação medicamente assistida, da Lei 32/2006), pelo que a referência aos serviços prestados terá que salvaguardar o sigilo médico. Assim, as menções constantes de tais facturas poderão ser do seguinte tipo e que, no nosso entender, cumprem com o estipulado na lei (seja, consubstanciam denominações usuais dos serviços prestados):

– serviços médicos;

– consulta e/ou tratamento médicos da especialidade de ….;

– aconselhamento médico;

– exame médico;

– parecer médico.

Salientamos que os nomes dos doentes e os seus NIFs devem constar das facturas e, nos termos da Portaria 382/2012, de 23 de Novembro, o nome do adquirente dos serviços têm que ser comunicados à Administração Tributária através do ficheiro SAF-T-PT, pelo que, a salvaguarda do sigilo médico passa pela utilização de uma denominação do serviço prestado em termos amplos e genéricos que não permita, em concreto, a identificação do acto médico praticado (no caso, procriação medicamente assistida).

Com os melhores cumprimentos,

O Presidente do Conselho Regional do Norte da Ordem dos Médicos
Dr. Miguel Guimarães»

Conforme indicação do departamento jurídico, logo após o perito emitir parecer ou prestar quaisquer esclarecimentos adicionais que sejam solicitados, poderá enviar o requerimento que transcrevemos a baixo para solicitar o pagamento dos seus honorários.

Este direito de pagamento de honorários abrange tanto os médicos que sejam designados pela OM como peritos como como os relatores de pareceres pedidos pelos tribunais. O pagamento de honorários poderá ter como base a tabela que se encontra fixada para as perícias e que tem como referência a UC (Unidade de Conta) cujo valor é actualmente de 102 euros. A Portaria pela qual se fixam esses honorários (Portaria nº 175/2011, de 28.04) encontra-se disponível para consulta em anexo.

Anexamos igualmente a carta exemplificativa do requerimento a ser enviado pelos médicos, após a conclusão do processo, a solicitar o pagamento de honorários com base na referida portaria. Os valores poderão variar, naturalmente. A minuta é apenas exemplificativa.

DOWNLOAD
Portaria_175_2011
Minuta_requerimento_honorarios_peritagem_medica

O CNE reiterou no dia 13 de Abril o parecer datado de 2005 do Colégio de Ginecologia/Obstetrícia que consubstancia a recomendação/necessidade de estar presente um terceiro elemento durante os exames ginecológicos e obstétricos. Uma vez que esta questão continua a motivar queixas de doentes, situação que pode ser evitada com o cumprimento da recomendação do Colégio emitida em 2005 e que foi agora reiterada em CNE, passamos a transcrever o respectivo conteúdo para conhecimento dos colegas:

«É imprescindível a presença de um terceiro elemento (para além do médico e da utente) durante os exames ginecológicos e obstétricos, donde se subentende essa imprescindibilidade no momento da realização de colheitas para colpocitologia ou outros exames complementares do âmbito desta especialidade.

Considera-se ainda que esse terceiro elemento poderá ser uma enfermeira especialista ou generalista quer uma auxiliar de acção médica devidamente treinada para essas funções.

A Direcção do Colégio da especialidade de Ginecologia/Obstetrícia relembra que a presença de um terceiro elemento durante os exames ginecológicos não terá apenas a função de testemunhar o acto médico em si, mas também de ter um papel activo na preparação da utente e de material para o citado exame (ajudar a utente a despir/vestir, posicioná-la na marquesa ginecológica, identificar o material de colheita e dar-lhe o devido destino, coadjuvar o médico no acto clínico, etc).»

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