Autor: António Barreto, sociólogo
Discurso proferido na apresentação do livro “A relação médico-doente: um contributo da Ordem dos Médicos” no dia 25 de novembro de 2019.
O Médico e o seu Doente ou O Doente e o seu Médico
Miguel Guimarães, bastonário da Ordem
José Poças, coordenador deste livro
Álvaro Carvalho e Amadeu Prado Lacerda, editores e coordenadores
Adalberto Campos Fernandes, Maria de Belém Roseira, antigos Ministros da Saúde
Ana Albuquerque, da editora By the Book
Senhores antigos Bastonários
Senhoras e senhores Autores
Quando aceitei o honroso convite para o lançamento deste livro, devo dizer que o meu primeiro pensamento foi simples: “nunca tinha pensado nisso! Por que diabo a relação entre o médico e o doente deve ou pode ser considerada «património imaterial da humanidade»? O que há de diferente entre esta relação e tantas outras, como a de um homem com uma mulher, de um crente com o sacerdote ou de um patrão com um trabalhador”?
Excluí a do homem e da mulher, relação de outra ordem. Comparei com outras, tantas, de carácter profissional e funcional. Nada encontrei que se parecesse com esta. É antiga, a mais antiga. Compendiada. Tratada. Analisada. Com tradição. Sempre em mudança, sempre renovada, mas permanente. Com abordagens de toda a espécie, filosófica, moral, estética, religiosa, política, científica… Por isso tem o mais antigo juramento deontológico, a mais antiga profissão de fé. Por isso o médico é o profissional mais respeitado, mais venerado e mais temido.
Creio, finalmente, que há motivos suficientes para que esta relação tenha sentido próprio e diferente, tenha existência especial e como tal seja recordada e respeitada. Até porque isso significa também que venha a ser valorizada e preservada. Cada vez que se fala de um “património da humanidade”, pensa-se logo em perigo ou extinção. Um monumento, um sítio, um local, uma música ou uma arte: quando a UNESCO se ocupa e lhe dá foros e pergaminhos, é porque está em perigo e porque há vontade de impedir que desapareça. Na verdade, o que poderia ter sido uma maldição ou uma liturgia fúnebre, acabou por, em muitos casos, proteger, revitalizar e dar uma nova existência. Tradições musicais e artísticas, regimes alimentares e paisagens naturais passaram a figurar nesta maravilhosa lista e adquiriram, por esse facto, nova vida e novo valor. Pode ser que esta única relação humana seja ainda mais valorizada, nestes tempos de técnica e ciência, de competitividade e rendimento, de produtividade e automatismos. Não creio, sinceramente, que precisasse, de tal maneira a vejo com força indestrutível. Mas mal não pode fazer. E pode até ser que, com esta eventual consagração, venha a ser mais estudada, mais bem compreendida e mais respeitada.
É talvez a profissão mais idolatrada de todas! O que também quer dizer que é frequentemente objecto de injustiça e ódios, de vinganças e de desespero. O médico sacerdote, o médico anjo, o médico beato, o médico santo, o médico deus, o médico milagreiro, o médico cientista, o médico João Semana, o médico que toca mil instrumentos, o médico feiticeiro, o médico curandeiro, o médico endireita, o médico bruxo… Também já foi físico ou clínico… E há ainda o médico de família, o médico assistente, o facultativo… E o médico de aldeia, como se houvesse também um médico urbano… Finalmente, verdade é que quando digo doutor, sem mais nada, é de médico que estou a tratar…
Percebe-se o êxito das séries de televisão e dos filmes sobre médicos e com médicos, como “Dcotor Kildare” e “Casualty”. Ou a série “General hospital” que ultrapassou os 2.000 episódios! E ainda o êxito de “The good doctor”, “Scrubs”, “Chicago Med”, “A anatomia de Grey” (há 14 anos no ar…), “Chigago Hope” e de “E.R.” ou “Serviço de Urgência” (há 15 anos…). E ainda mais o do “Doctor House” (com episódios durante oito anos…): era estranho o êxito deste médico que detestava doentes, que tinha dificuldades em conviver e até falar com doentes, que se dava mal com os colegas, mas que descobria doenças. O que ele gostava realmente era de doenças e de diagnósticos. O que não impede que a série tenha sido um êxito colossal!
Há uma espécie de unanimidade estranha: a relação entre o médico e o doente é o essencial no processo de administração da saúde e de tratamento da doença. Apesar das leis e das regras dos serviços públicos que impõem procedimentos. Apesar do condicionamento financeiro do Estado, dos empregadores, das seguradoras e de todos os que pagam pela nossa saúde. Apesar da proliferação de equipamentos e instrumentos de análise, de medida e de exame. Apesar dos computadores que contém toda a informação do mundo. Apesar das quantidades astronómicas de estatísticas que quase tornam inúteis as avaliações. Apesar dos advogados que espreitam à procura do erro e da negligência. Apesar dos produtores de fármacos que sugerem saber tudo o que há para saber. Apesar dos doentes que se comportam como mestrados em medicina e sabem tanto das suas doenças como qualquer enciclopédia. Apesar disso tudo, todos convergem para aceitar esta evidência de base: o essencial é a relação entre médico e doente! É aí que tudo se passa! A força desta unanimidade é formidável! Na verdade, mesmo os que já não acreditam nisso e que pensam que a estatística e a ciência substituem o diagnóstico humano, mesmo esses não têm coragem para dizer que a relação entre o médico e o doente passou à história e é um simples pró-forma!
Creio que este livro veio para ficar. Tem uma tal soma de perspectivas, de pontos de vista e de experiências, que é difícil não encontrar aqui matéria útil para a reflexão e o ensino. Tem este volume o grande mérito de falar de saúde e de doença, de médico e de doente, sem se perder no sistema, nas corporações, nas rivalidades entre público e privado, nas filas e nas listas de espera, na organização, nas leis e nos orçamentos. Ou antes, menciona tudo isso, mas dando-lhe papel acessório em relação ao essencial que é o médico e o seu doente. Ou o doente e o seu médico, se quiserem.
Uma surpresa agradável na leitura deste livro foi ter encontrado tão poucas referências às questões habituais de trabalhos sobre a saúde: o financiamento e a falta dele, as malfeitorias do governo e dos anteriores governos, as fugas de médicos para o sector privado ou para o estrangeiro, as filas de espera para cirurgias e consultas… Não quer dizer que não existam e que não sejam problemas importantes! São-no com certeza. Mas a medicina e a saúde não se resumem a isso. E até sabemos que a relação médico/doente é um problema em si próprio, com ou sem dinheiro, com ou sem serviços públicos e privados, hoje, há cem e há mil anos… Como sabemos que nenhum médico é uma ilha e que a sua prática de todos os dias está dependente do contexto. Verdade. Mas, no fim do dia, no âmago da questão estão um médico e um doente!
Aqui e ali, em diversos contributos, percebe-se que nem tudo é individual, nem tudo se resume a um comportamento único de uma só pessoa, de um só profissional. Percebe-se que o médico, no exercício da sua função, muito deve a outros, ao sistema, aos serviços, aos auxiliares, aos outros colegas, aos especialistas e aos cada vez mais numerosos e sofisticados instrumentos e equipamentos de análise e medição. E também nos é dito, com realismo e sem mito, que o acto médico, hoje, depende de tanta gente, de tantos esforços e de tantas condições! É fácil, também neste livro, pressentir que no consultório, ou a domicilio, ou no hospital, o médico e o doente não estão sozinhos: estão ali actores invisíveis, especialistas, analistas, auxiliares de diagnóstico, administradores e companhias de seguros, pelo menos. Mas, mesmo assim, é de médico, de pessoa e de indivíduo que falamos. Naquele momento tão especial em que tudo dizemos ao médico e em que ele ou ela, de volta, sintetiza uma observação, resume uma análise, enfim, faz um diagnóstico, naquele momento há só duas pessoas.
É verdade que a saúde é feita pelos próprios. Pela comunidade. Pelo sistema de saúde. Pela política. Pela escola. Pela água potável. Pela vacina que fizemos há cinquenta anos. É verdade que o que traz hoje a saúde a minha casa começou longe de mim, há anos, algures… É verdade que quase não há comparação entre fazer saúde hoje e fazê-lo há 50 anos, mais ainda no século passado… Ou nos séculos longínquos… Mas também é verdade que voltamos sempre ao médico e voltamos sempre ao doente e o seu médico.
Com mais ou menos tecnologia, com uma medicina centrada no indivíduo, ou no corpo inteiro, no órgão, na função, na doença, ou no doente, com mais ou menos exames complementares, com mais ou menos análises, uma coisa é certa, volta-se sempre ao médico, volta-se sempre ao doente. Ao médico e o seu doente. Ou o doente e o seu médico.
Eu sei que hoje o meu médico são muitos, alguns deles com outras profissões, de enfermeiros a analistas e auxiliares, fisioterapeutas e nutricionistas… Eu sei que a minha saúde hoje depende do sistema, de serviços, da conjugação de esforços, da convergência de atenções, exames e consultas… Eu sei isso tudo, mas no vértice, no topo deste edifício que trata de mim, está o meu médico! Aqui e em qualquer parte do mundo, com qualquer religião, qualquer regime político, qualquer modo de produção, qualquer estado de civilização…
É possível que haja ovelhas ranhosas, médicos intolerantes, fanáticos e incompetentes. Mas uma coisa sei: um médico trata o rico ou o pobre, o capitalista ou o trabalhador, o ditador ou o cidadão, a celebridade ou o anónimo. Trata-os da mesma maneira. Pode ser que haja diferenças e desigualdades, há com certeza. Hospitais, clínicas e centros de saúde confortáveis e pardieiros, com filas de espera ou prontos, acolhedores ou ríspidos… Mas, quando chegados ao médico, com bom ou mau feitio, com ou sem paciência, com mais ou menos humanidade, sei que tenho ali um profissional diferente dos outros, do economista, do advogado, do professor ou do engenheiro… Há qualquer coisa na sua profissão que faz dele um homem diferente. Não é por acaso que existe um “juramento de Hipócrates” há mais de 2 500 anos! Existe de facto um “ethos” médico que não existe em mais nenhuma profissão ou condição.
O Juramento de Hipócrates, no original ou em todas as suas versões, mais ou menos modernas e actualizadas, é o mais antigo código profissional, o mais tradicional princípio ético e o mais solene repositório de regras deontológicas. Este “Juramento” tem a característica especial de ser feito, não a favor de privilégios do profissional, não para benefício do próprio, mas em proveito dos doentes e a favor de terceiros. Rico em deveres e obrigações para os médicos, é parco em direitos e privilégios para os mesmos.
Que faz um médico democrata diante de um ditador doente? Cura-o! Um médico de direitas a um doente das esquerdas? Trata-o! Um médico negro a um doente branco? Diagnostica. Um médico cristão a um doente muçulmano? Recebe-o em consulta. Um médico da urgência hospitalar a um bandido ferido na noite? Socorre-o! A nenhum pergunta pelas suas ideias.
Eu sei que um médico não é um anjo. Que tem defeitos. Como todos nós. Mas há qualquer coisa na sua história, na sua deontologia, na sua tradição e na sua função que faz dele alguém diferente. Eu sei que, embora com cada vez mais reservas, ainda confiamos a nossa fortuna ao banqueiro. Nas mãos do advogado, depositamos os nossos direitos, mas mudamos facilmente de advogado. Ao professor entregamos os nossos filhos, mas sempre a olhar para o lado. Ao padre, a nossa alma, mas sabemos que ele é apenas um intermediário. Aos políticos, damos o nosso voto, mas com exigências e protesto. Ao médico, entregamos a nossa vida. Tudo. E mesmo que pensemos que os médicos trabalham pouco, querem enriquecer, não nos prestam atenção, são preguiçosos e incompetentes, a verdade é que pensamos isso de todos, menos do nosso. Quem o disse foi o professor Celestino da Costa, tal como me foi relatado por João Lobo Antunes: “Para os Portugueses, os médicos são todos umas bestas, menos o meu”!
É certamente a relação entre duas pessoas mais propícia à criação de laços de dependência. De um lado, a dor, a doença, o sofrimento, a incapacidade de auto-análise, a dificuldade de olhar para o espelho, a falta de formação e de informação, o receio do sofrimento, o medo da morte, tantas vezes o desespero e a ignorância! Do outro lado, a sabedoria, o conhecimento, a experiência, a ciência, a técnica, o uso de equipamentos e instrumentos sofisticados! Tudo milita a favor da desigualdade de relação, da dependência, da predisposição para fazer o que nos mandam fazer. E no entanto… Desde os juramentos clássicos e modernos, até às regras deontológicas contemporâneas, passando pela literatura, pela tradição e pelos costumes, tudo diz que a dependência dos doentes é negativa, deve ser evitada e deve ser combatida! As regras do ofício e os termos de referência éticos recomendam, muito antes dos direitos dos médicos, os seus deveres e os direitos dos doentes. A começar pela autonomia, pela liberdade de escolha e pela decisão informada por parte do doente. Mesmo sabendo que ninguém é perfeito, é de louvar uma profissão e um código ético que faz da independência do outro e da liberdade do enfermo os seus primeiros critérios. Mesmo sabendo que a preguiça, a falta de tempo, o incómodo, o dinheiro, a rentabilidade e o lucro podem influenciar decisões e sistemas, mesmo sabendo isso tudo, estamos diante de um caso único do universo deontológico: a parte fraca é a beneficiada e a sua independência é cultivada como a primeira regra!
Num universo em que a relação entre o médico e o doente já não se limita aos dois, é gratificante ver que a relação entre eles continua a ser o primeiro critério de avaliação e de bondade. Com efeito, a medicina moderna dá cada vez mais lugar à família e aos parentes, mas também às entidades que pagam, os empregadores, os sistemas de saúde públicos, as companhias de seguros e outras instituições. São as entidades ausentes ou invisíveis. Todos ou quase todos têm uma qualquer intervenção, considerada legítima, nessa relação entre médico e doente. Todos têm os seus interesses. Nem sempre estes últimos combinam bem entre si. É mesmo frequente que posam ser contraditórios. Mesmo assim, sob a vigilância legítima, beneficente ou não, dessas entidades, mantém-se no centro de tudo esta relação humana e moral, técnica e científica, única na história da humanidade, a relação entre médico e doente. Mesmo com todos os múltiplos factores de condicionamento, o essencial da relação entre o médico e o doente mantém-se vivo e o mais forte elo da cadeia da saúde. No fim do dia, na última linha, na hora decisiva, no essencial, no fundamental e no insubstituível: a relação entre médico e doente!
O médico tem hoje mais conhecimento, mais informação, mais experiência e mais estatística que nunca. Mas tem menos poder indisputado e indiscutível. Na verdade, o seu poder está hoje limitado por um doente mais informado, por um sistema jurídico e judicial muito atento, por sistemas empresariais e serviços públicos com real capacidade de intervenção. Não, em principio, no diagnóstico e na terapia, mas seguramente no uso do tempo, na duração do exame e na escolha dos tipos de exame. São os próprios médicos, neste livro, que se referem às consultas de dez minutos, à disciplina de um consultório, ao volume de medicamentos receitados e às caras escondidas atrás dos ecrãs dos computadores. É honroso e gratificante que sejam os próprios médicos a reconhecer estes limites e estas condicionantes.
Não foi só o médico que mudou, nem a medicina, nem os serviços. Foi também o doente. O doente antigo, ignorante e a viver na ilusão do milagre, no desespero do sofrimento e no medo da morte, esse doente já quase não existe, foi substituído pelo que leu centenas de páginas na NET, nas bulas dos medicamentos e nas separatas dos jornais, além de ter visto centenas de horas de folhetins e séries de televisão através das quais viu a elaboração de diagnósticos em directo, colaborou na descoberta da causa de uma doença, acha que assistiu em directo às mais complicadas cirurgias e se julga capaz de distinguir entre um médico humano e um robô, assim como entre um médico afectuoso e um voraz de rendimento.
O doente informado, o doente com rolos de fotocópias debaixo do braço, o doente com um iPad ou um telemóvel, o doente consciente dos seus direitos, o doente que se julga capaz de discutir o diagnóstico, o doente que se imagina possuidor de enorme e infalível informação graças à Internet, o doente que, graças à mesma Internet, acumulou, com o mesmo valor, boatos e estatísticas, informações e fantasias, dúvidas e denuncias, mentira e milagres… Este doente informado pode ser um bálsamo para o médico, pois percebe-o. Mas é também um dever acrescido, pois lhe deve mais explicação e rigor. Como também pode ser uma ameaça, pois é mais crente em superstição e intriga do que na ciência. E pode ser um perigo, pois se deixou convencer pela fantasia e pela ficção. O médico hoje tem de tratar com estes doentes todos!
Como tem de tratar com outros perigos e outras ameaças. A começar pela noção de crime, erro e negligência, palavra-chave de jornais e redes sociais. Dos jornais predadores e das televisões necrófilas com sede de sangue. Mas também tem de estar atentos a outros perigos e outras ameaças, como as dos administradores que querem fazer consultas em cinco minutos; dos advogados que querem ganhar dinheiro com a negligência; e de muitas medicinas alternativas que não parecem ser mais do charlatanismo.
A saúde em Portugal tem hoje um dia festivo. Este livro merece atenção. Os seus autores, coordenadores e a Ordem merecem parabéns. Se a Saúde é em Portugal, a seguir à liberdade, o melhor que o Estado democrático produziu nestes quase cinquenta anos, este volume, com o espírito que presidiu à sua elaboração, está à altura deste percurso. Parabéns e obrigado!
António Barreto, 25 de Novembro de 2019