Autor: Mélody Santos, Médica Interna de MGF (USF Casa dos Pescadores, ACES Grande Porto IV – Póvoa de Varzim/Vila do Conde)
Resumo: O segredo médico é uma condição essencial ao relacionamento médico-doente. O médico de família, como prestador de cuidados longitudinais ao indivíduo e transversais à sua família, é frequentemente confrontado com situações que, de forma mais ou menos discreta, desafiam o sigilo profissional e põem em causa a confiança adquirida. Por outro lado, surgem casos em que a manutenção do segredo de um utente põe causa o bem-estar de terceiros, podendo ser necessário o pedido de escusa à Ordem dos Médicos. Estaremos a proteger o utente e a ser convenientemente protegidos?
Segundo o novo Regulamento de Deontologia Médica (Regulamento nº 707/2016, publicado em Diário da República, 2.ª série — N.º 139 — 21 de julho de 2016), o segredo médico é condição essencial ao relacionamento médico-doente, assenta no interesse moral, social, profissional e ético, que pressupõe e permite uma base de verdade e de mútua confiança (artigo 29º).
Sendo o papel do médico de família (MF) prestar cuidados de proximidade, abrangentes e transversais ao indivíduo e à sua família, talvez seja a especialidade médica em que o segredo médico é mais vezes desafiado.
Ao longo do meu internato de Medicina Geral e Familiar, aprendi que o ganho progressivo de autonomia na gestão de problemas e a crescente conquista da confiança dos utentes, trazem consigo situações que, por vezes, ameaçam a confidencialidade a que nos propomos. Frequentemente difíceis de detetar, estes momentos surgem na nossa prática clínica, sem que tenhamos acesso a formação específica para a sua resolução ou a protocolos de atuação detalhados e transversais a todas as unidades de saúde.
Esta problemática surge camuflada em várias situações, com variados níveis de complexidade. A mais típica é aquela em que o utente vem à consulta acompanhado por familiares que desconhecem alguma particularidade da sua vida, por exemplo, o facto de ser fumador ou de ter voltado a fumar. O clínico parte do princípio que, tratando-se de um adulto e tendo este consentido a presença dos familiares, o abuso do tabaco poderá ser abordado livremente na consulta. Porém, alertas como os que assisti – “Shiuuu… Dr.ª, os meus filhos não sabem que fumo!…” – podem surgir e colocar em causa a relação médico-doente. Noutros casos, assumi inicialmente que o acompanhante seria um familiar quando, na verdade, se revelou ser “o analista” ou “o taxista”. Situações delicadas e até algo caricatas como estas, para as quais não estava preparada, ensinaram-me a importância de questionar sistematicamente, antes de iniciar a consulta, quem é o acompanhante e qual o limite de informação que poderemos prestar na sua presença.
Mais difícil de gerir foi o episódio em que, numa consulta de Saúde de Adultos, uma utente me confrontou com o problema social relacionado com a sua irmã e sobrinha, também nossas utentes – “A assistente social falou com a minha irmã e disse-lhe que lhe ia ligar… Ela está muito mal como sabe… Precisa de um relatório para o tribunal… A Dr.ª já falou com ela?”. A forma direta e informada com que fui abordada aliada à relação familiar dos envolvidos, facilmente poderia ter levado ao erro de quebra de sigilo, com prováveis repercussões negativas na relação com a outra utente. Por outro lado, orientar estas situações sem ferir a suscetibilidade do familiar que, na maioria das vezes, quer genuinamente ajudar, requer alguma perícia e, acima de tudo, a educação contínua do indivíduo e da comunidade.
O segredo médico é ainda mais ameaçado na gestão de problemas de forma não presencial. Com listas de utentes sobrecarregadas e agendas sempre preenchidas, o profissional é forçado a orientar muitos assuntos através do contacto telefónico. O processo familiar, que não raramente integra três gerações diferentes de familiares, está associado apenas a um contacto telefónico. Em diversas ocasiões, na tentativa de contactar um utente para informar e orientar o resultado de um exame complementar de diagnóstico, surge uma terceira pessoa do outro lado da linha, que geralmente insiste que lhes seja “dado o recado”. Ao ser-lhes negada essa possibilidade, gera-se uma onda de ansiedade – “Dr.ª diga por favor, se ligou é porque é grave…”, “então se não me pode dizer ao telefone, vou já aí à unidade”. De facto, apesar da insistência de terceiros e do alarmismo perante o nosso silêncio, o profissional não pode cair no erro de fornecer informações médicas, exceto quando há consentimento expresso do utente. Pode sim, tranquilizar o familiar e educá-lo no sentido da importância do sigilo médico. Pode também contornar a questão, optando por utilizar sempre o contacto telefónico do utente inserido no Registo Nacional de Utentes (RNU), que acedemos via Registo de Saúde Electrónico (RSE), em vez do contacto disponível no processo familiar. Assim, é essencial que todos os profissionais de sáude incentivem a atualização constante dos dados solicitados no RNU.
A situação mais marcante surgiu no meu último ano de internato, no acompanhamento de uma grávida cujo companheiro, também nosso utente, se recusava a revelar-lhe que era portador de uma doença infetocontagiosa. Segundo o Artigo 32.º do Regulamento de Deontologia Médica, a escusa do segredo médico apenas é permitida em quatro situações: 1) se consentimento do doente ou, em caso de impedimento, do seu representante legal; 2) quando revele um nascimento ou um óbito; 3) as doenças de declaração obrigatória; 4) se for “absolutamente necessária à defesa da dignidade, da honra e dos legítimos interesses do médico, do doente ou de terceiros, não podendo em qualquer destes casos o médico revelar mais do que o necessário, nem o podendo fazer sem prévia autorização do Bastonário”. Neste seguimento, foi elaborado um “pedido de escusa do segredo médico e dever de informar” à Ordem dos Médicos. Até à obtenção do parecer jurídico favorável, que demorou largos meses e chegou já após o nascimento do bebé, tentamos pôr em prática algumas precauções que não violassem o segredo médico, nomeadamente insistindo nas medidas preventivas e apelando ao “bom senso” do companheiro. No entanto, não nos foi possível atuar a muitos outros níveis, nomeadamente num melhor acompanhamento biopsicossocial desta grávida. Este caso alerta para a importância de se estabelecerem regulamentos específicos, que salvaguardem as situações legitimadas de escusa de sigilo médico, e que permitam a atuação em tempo útil de forma a proteger o superior interesse de terceiros.
No seu dia-a-dia, por prestar cuidados de proximidade ao utente e à sua família, o MF é confrontado com situações que põem em risco o sigilo médico, devendo por isso estar “mais atento” e adotar estratégias para se proteger, mas essencialmente proteger o utente. Se muitas passam apenas por estar alerta para a problemática e progressivamente educar os utentes neste sentido, outras são bem mais complexas e colocam desafios éticos e deontológicos para os quais, na maioria das vezes, não estamos preparados. A ausência de uma regulamentação devidamente discriminada ou de um canal mais célere para pedido de parecer ao Bastonário, dificulta e heterogeneíza a sua gestão, pondo em risco o interesse do médico, do doente e de terceiros, assim como as relações entre os intervenientes. A ameaça à confiança estabelecida pode prejudicar a qualidade dos cuidados de saúde, quer no momento da sua prestação pelo profissional, quer na hora da sua receção pelo utente e da sua transmissão à família. Assim, questiono, estaremos a proteger e ser convenientemente protegidos?
Bibliografia
– Regulamento de Deontologia Médica: Regulamento nº 707/2016, publicado em Diário da República, 2.ª série — N.º 139 — 21 de julho de 2016.