Lei 111/XII/2ª
A Ordem dos Médicos emitiu e enviou para o Grupo de Trabalho da Comissão de Saúde uma nota justificativa das alterações à proposta de lei 111/XII/2ª relativa à regulamentação da prática das Terapêuticas Não Convencionais (TNC). Divulgamos em seguida essa nota:
A Ordem dos Médicos reitera o seu apoio à regulamentação da prática das Terapêuticas Não Convencionais (TNC) como forma de resolver a atual situação, que coloca em risco os cidadãos e a Saúde Pública.
Porém, exatamente dentro dos mesmos objetivos, a Ordem dos Médicos considera essencial que as condições de exigência que norteiam a Medicina sejam aplicadas de idêntica forma às TNC. O contrário corresponderia a uma menorização paternalista das próprias TNC, que os seus cultores devem ser os primeiros a não querer aceitar.
Aliás, como não podia deixar de ser, estes princípios estão em total consonância com aqueles que são defendidos pela OMS e pela ICH (Conferência Internacional de Harmonização), que preconizam as terapias com base na evidência ou em estudos de eficácia clínica.
Tal como a Ordem dos Médicos já afirmou em extenso documento anterior, a Medicina e Filosofia separaram-se há centenas de anos pelo que não é compreensível que, em pleno século XXI, se continuem a sustentar diagnósticos e terapêuticas baseadas em filosofias ou em teorias sem qualquer base ou comprovação científica, em muitas circunstâncias nem sequer da sua inocuidade direta e indireta.
Desde logo a questão dos diagnósticos, para os quais apenas os Médicos têm, relativamente ao ser humano, a preparação suficiente e adequada.
Por isso mesmo, considera a Ordem dos Médicos que os terapeutas não convencionais devem ser considerados ao nível das carreiras técnicas e atuar sob a responsabilidade de uma direção clínica médica ou em resposta a uma prescrição médica.
Errar ou atrasar um diagnóstico é errar ou atrasar um tratamento e colocar um doente em risco potencialmente vital, facto que certamente não pode deixar de merecer o máximo cuidado por parte da Assembleia da República. Já ultrapassámos a época dos diagnósticos filosóficos, em outros tempos sustentados apenas pela ignorância dos homens.
Crucial é a formação destes técnicos, pelo que a Ordem dos Médicos está totalmente de acordo que seja de nível superior e estritamente por via de cursos homologados pelas competentes entidades oficiais portuguesas. Não é de aceitar, em defesa dos doentes, que a atribuição do título por consenso, numa primeira fase, inclua o critério de haver cidadãos cujo meio de subsistência resida apenas neste tipo de práticas. Há situações completamente surreais e do mais puro charlatanismo e há muitas outras práticas sociais que também não são legalizadas apenas por representarem o sustento de muitos. Deverá, assim, consagrar-se na disposição transitória prazos que exijam uma prática reiterada e justificada por um período de tempo significativo, bem como a submissão a provas que possam atestar efetivamente os conhecimentos dos candidatos aos títulos profissionais.
No contexto desta Proposta de Lei, a Ordem dos Médicos propõe que no Conselho Nacional das TNC (CNTNC) sejam incluídos, na sua composição, um representante da Ordem dos Médicos, um representante da Ordem dos Farmacêuticos e um representante da Ordem dos Nutricionistas, tudo isto sem prejuízo de dever existir um maior equilíbrio entre os representantes da ACSS, DGS e Ministério da Tutela do Ensino Superior relativamente aos representantes e docentes de cada terapia para que o CNTNC possa encontrar soluções consensuais.
A Ordem dos Médicos entende mandatório que os processos de licenciamento, funcionamento e fiscalização das unidades onde se pratiquem TNC sejam tão rigorosos como os que estão estabelecidos para qualquer outra unidade de saúde. Não se vislumbra que possa, sequer, ser equacionada uma hipótese diferente. Aliás, a Ordem preconiza que a Lei preveja uma tipologia específica para os estabelecimentos onde se pratiquem as TNC, a fixar por portaria, porquanto a remissão para a portaria que regulamenta os consultórios médicos impõe a existência de material, designadamente no seu Anexo VI, que apenas pode ser usado e aplicado por médicos.
Também pelas mesmas razões parece lógico que sejam a Inspeção-Geral das Atividades em Saúde, a Entidade Reguladora da Saúde e o INFARMED, entre outras, a ter funções de fiscalização do cumprimento das disposições legais.
Tal como acontece na Medicina e para evitar conflitos de interesse graves e potencialmente muito lesivos dos consumidores, é absolutamente obrigatória uma separação total entre aconselhamento e venda de produtos, sem qualquer relação direta, indireta ou potencial. A defesa que os cultores das TNC fazem de associar o aconselhamento e a venda denota uma incompreensível falta de ética e a preocupação primeira que têm com o negócio.
Os Médicos não podem vender medicamentos, o que está corretíssimo.
Ninguém entenderia que os terapeutas não convencionais vendessem os produtos que recomendassem ou tivessem participação nesse negócio. A tentação de exagerar nesse aconselhamento seria certamente irresistível para muitos.
A Ordem dos Médicos confia que a Assembleia da República saiba proteger os cidadãos daquilo que forçosamente se tem de considerar como interesses ilegítimos.
A aprovação e o controlo de qualidade de todos os produtos usados pelas TNC devem ficar sob a jurisdição do INFARMED, que tem os meios e as competências adequadas a tal desiderato, ao contrário do Ministério da Agricultura.
Se as TNC se designam como “terapêuticas”, isso significa que os produtos utilizados são putativamente “terapêuticos”, pelo que são do foro do INFARMED e não do Ministério da Agricultura. Os clientes das TNC são seres humanos e não plantas ou animais.
A Ordem dos Médicos tem graves e fundadas dúvidas sobre a Qualidade dos mecanismos de aprovação e controlo destes produtos e não é de todo aceitável que continuem a ser eufemisticamente designados como “produtos dietéticos e suplementos alimentares”, cujo nível de controlo de qualidade é extraordinariamente deficiente.
O mesmo se diga para todos os dispositivos médicos que possam vir a ser utilizados na prática de alguma das terapias.
A Ordem dos Médicos reitera a sua confiança no rigor, exigência e transparência da Assembleia da República, que certamente não pactuará com o atual status quo.
ANEXO
(A que se refere o artigo 3º)
O anexo define os conteúdos funcionais de cada uma das TNC que, no entender da Ordem dos Médicos, pecam por ter uma abrangência quase ilimitada e uma confusão de conceitos inaceitável.
Havendo grupos de risco, populações especiais como as crianças e grávidas, situações clínicas que exigem um controlo médico apertado como as doenças infecciosas, doenças de declaração obrigatória, terapêuticas com risco alto de interação medicamentosa como os anticoagulantes e os citostáticos, para além de outras situações há uma efetiva necessidade de limitação da área de competência das profissões em causa. Sendo que as situações clínicas obrigam a um diagnóstico médico os terapeutas devem situar-se sob orientação médica, sem prejuízo da sua prática autónoma.
De referir que em alguns países da União Europeia as TNC, em especial a homeopatia, a acupunctura, a fitoterapia e a naturopatia, são, para salvaguarda da saúde pública, exclusivamente médicas atenta a abrangência de patologias onde podem ser utilizadas.
Como já ficou dito, aos profissionais de saúde que não tenham formação e treino médico há não só que exigir uma preparação técnico-científica de qualidade, mas também inseri-los naquilo a que poderemos chamar de uma hierarquia técnico-científica que considere como pressuposto um diagnóstico médico prévio.
Acupunctura
No que diz respeito ao conteúdo funcional desta terapêutica, importa dizer que a Proposta de Lei acrescenta áreas que não se lhe adequam, especialmente “os preparados fitoterápicos” que devem ser obrigatoriamente incluídos na definição e formação em Fitoterapia, razão pela qual se defende que eles devam ser retirados da definição desta terapia.
Não é compreensível, nem aceitável no texto de uma Lei a confusão de áreas tão distintas, como são a Acupunctura e a Fitoterapia, forçosamente sujeitas a programas e competências próprios.
Ao afirmar tratar-se de um “sistema terapêutico de diagnóstico, prevenção e tratamento de doença com metodologias específicas”, estas terão de ser definidas. Há vários tipos de abordagem na acupunctura, desde a baseada nos conceitos da medicina tradicional chinesa, japonesa, coreana, a clássica, de microssistemas, ocidental e baseada nos conhecimentos de neurofisiologia. Para ter a capacidade de efetuar um diagnóstico, o terapeuta seria obrigado a fazer o mesmo percurso que qualquer médico, o que não sendo o caso determina que a menção ao diagnóstico seja retirada da dita definição.
A Acupunctura é uma terapêutica que está integrada no ensino pós-graduado médico desde há 10 anos, bem como nas instituições do Serviço Nacional de Saúde, sendo sempre necessário um diagnóstico médico, antes de ser escolhida e utilizada como forma de tratamento.
Segundo os conhecimentos atuais a Acupunctura é uma terapêutica complementar tratando sobretudo sintomas e não doenças.
A definição de Acupunctura constante em documentos da Organização Mundial de Saúde é estrita aos seus procedimentos próprios e a mais nenhum.
Vejamos:
1.1. Definition
Acupuncture literally means to puncture with a needle. However, the application of needles is often used in combination with moxibustion-the burning on or over the skin of selected herbs-and may also involve the application of other kinds of stimulation to certain points. In this publication the term “acupuncture” is used in its broad sense to include traditional body needling, moxibustion, electric acupuncture (electro-acupuncture), laser acupuncture (photo-acupuncture), microsystem acupuncture such as ear (auricular), face, hand and scalp acupuncture, and acupressure (the application of pressure at selected sites).
WHO, Acupuncture: Review and Analysis of Reports on Controlled Clinical Trials, http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js4926e/3.1.html#Js4926e.3.1, acesso em 07/11/2012
Razão pela qual inserimos no Anexo a definição que entendemos mais correta para preencher o conteúdo funcional da acupunctura no que a esta proposta de Lei diz respeito.
A redação que propomos e que estará mais de acordo com as definições da OMS, tendo em consideração os comentários já efetuados é a seguinte:
Acupunctura significa literalmente picar com uma agulha, contudo podem ser aplicadas outras formas de estimulação dos pontos ou meridianos, nomeadamente, moxabustão, ventosas, electroacupunctura, laser-acupunctura, acupunctura de microssistemas.
O conteúdo funcional desta terapêutica consiste na promoção e reabilitação da saúde, na prevenção da doença e no exercício da sua prática terapêutica tendo por base os conhecimentos obtidos no domínio das teorias da acupunctura, designadamente através da inserção de agulhas, moxabustão, ventosas, electroacupunctura, laser-acupunctura, acupunctura de microssistemas.
Fitoterapia
Também neste texto estão misturados conceitos, tornando-o inaceitável.
A Fitoterapia consiste na utilização de plantas ou produtos à base de plantas com ação terapêutica, ou seja medicamentos à base de plantas sem prescrição médica obrigatória, bem como os de uso tradicional, conforme o Decreto-Lei 176/2006, de 30 de Agosto.
Não inclui “técnicas manipulativas, reflexológicas e acupuncturais em microssistemas”.
Sendo um método terapêutico, não diagnostica, pelo que o 1º parágrafo deve ser retirado por ser inaceitável.
De acordo com o Decreto-Lei 176/2006, «Medicamento à base de plantas», é qualquer medicamento que tenha exclusivamente como substâncias ativas uma ou mais substâncias derivadas de plantas, uma ou mais preparações à base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em associação com uma ou mais preparações à base de plantas; “
Os produtos classificados como suplementos alimentares não se encaixam por definição no conceito de fitoterapia, vide a regulamentação dos suplementos alimentares constante no Decreto-Lei nº 136/2003 de 28 de Junho.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define terapêutica com base em plantas medicinais como: “aquela que utiliza preparações à base de plantas medicinais produzidas submetendo os materiais à base de plantas à extração, fracionamento, purificação, concentração, ou outros processos físicos ou biológicos”. Podem ser produzidos para consumo imediato e como base para medicamentos ou outros produtos à base de plantas. Os medicamentos à base de plantas podem conter excipientes, ou ingredientes inertes, adicionados aos ingredientes ativos.
A terapêutica em causa é a Fitoterapia e não as diversas abordagens referidas como a Medicina Tradicional Chinesa, Ayurvédica, etc…, e deve obedecer a critérios de acordo com as determinações da legislação já publicada. Incorporar na definição e nos conteúdos funcionais da Fitoterapia aquelas outras abordagens terapêuticas torna-se uma forma velada de aprovação destes sistemas terapêuticos tradicionais o que é inaceitável.
Tanto a OMS como a ICH (Conferência Internacional de Harmonização) preconizam as terapias com base na evidência ou em estudos de eficácia clínica. Estão consagrados os medicamentos tradicionais à base de plantas, para indicações e posologia publicadas nas monografias respetivas e pela Agência Europeia do Medicamento (EMA).
A mais recente legislação comunitária impõe, no que atine ao domínio da prática destas terapêuticas e do medicamento, uma especial atenção por parte do legislador.
Defende-se, assim, a consagração de uma definição e de um conteúdo funcional como proposto no texto comentado da Proposta de Lei.
Homeopatia
Esta área terapêutica não tem capacidade diagnóstica, sendo o seu objetivo apenas, a escolha do medicamento homeopático mais adequado a cada paciente.
Sendo também uma área com uma aplicação muito alargada, a falta de um diagnóstico médico poderá colocar em risco os doentes se não forem diagnosticados e tratados precocemente pelos métodos comprovados cientificamente como os mais eficazes, podendo colocar a vida em risco como por exemplo, nas doenças infecciosas, na diabetes, no cancro, nas doenças cardíacas e nas que necessitam de intervenção cirúrgica.
Para fazer essa distinção, o profissional teria de ter conhecimentos médicos, que lhe permitissem saber fazer um diagnóstico médico e intervir adequadamente.
Não possuindo esse nível de formação, para salvaguarda da saúde dos utilizadores, terão de ser estabelecidos critérios de referenciação, obrigando a uma consulta médica prévia.
Na comunicação da ECH (European Committee of Homeopathy) efectuada no Parlamento Europeu, em Estrasburgo, 5 Julho 2000 foi dito o seguinte:
“Homeopathy can be applied as an alternative to conventional medicine and in other cases can be used to supplement conventional medicine. Indeed, the practice of homeopathy requires a degree of professional autonomy that involves high levels of responsibility with regard to the patient’s well being and demands training no less rigorous than that currently required for practicing conventional medicine.
This implies that the regulation and co-ordination of training criteria imposed on the practitioners providing homeopathy should, in the interests of both patients and practitioners, be harmonized at the same high level as in conventional medicine. Since in conventional medicine only a full medical, veterinary, dental or pharmacy qualification entitles to practice these disciplines, each within the bounds of competence of their own specific discipline, it is self-evident that the same requirements apply for homeopathy to be practiced within these disciplines.”
Naturopatia
A formulação da Proposta é de uma abrangência tal que implica a necessidade de previsão de uma formação e desempenho de todas as TNC.
No entender da OM não deve ser essa a opção legislativa.
Atento o facto de se tratar de um método terapêutico que se centra na promoção da saúde, na prevenção, nos cuidados de saúde e tratamento que fomentam os processos de cura intrínsecos ao indivíduo, considerando que a saúde e a ecologia são inseparáveis, o seu conteúdo funcional deverá consistir na capacidade para fazer aconselhamento sobre estilos de vida baseados nos métodos naturais e estabelecer as estratégias terapêuticas tendo por base os conhecimentos obtidos no domínio das teorias da Naturopatia.
Assim, o tratamento naturopático deve, também, ser efetuado sob indicação ou referenciação médica.
De resto em vários países só os profissionais com formação médica podem exercer esta abordagem terapêutica, pela sua amplitude de ação.
Osteopatia
De acordo com o texto proposto, uma vez mais, encontramos a previsão de prevenção da doença e a capacidade de diagnóstico na definição e conteúdo funcional de uma técnica terapêutica, neste caso, de manipulação manual.
Ao que acresce a utilização de um conceito de “auto-cura” que suscita questões de exequibilidade científica.
No entender da OM, a definição de osteopatia tem de se confinar ao método terapêutico que utiliza técnicas de manipulação manual inseridas em programas de reabilitação osteoarticular e músculo-esquelética.
Como tem, ainda, de explicitar que o tratamento osteopático deve ser efetuado sob indicação ou referenciação médica.
O conteúdo funcional desta terapêutica deve consistir no domínio das práticas da osteopatia e na competência para aplicar as técnicas manuais terapêuticas próprias.
Quiropraxia
Esta TNC desenvolve técnicas de manipulação do sistema músculo-esquelético.
Para a Ordem dos Médicos a manipulação é um ato próprio da especialidade de Medicina Física e Reabilitação e está consequentemente descrita na respectiva Tabela de Atos e Nomenclaturas da Ordem dos Médicos.
Em Medicina a prática destes atos implica uma formação e treino adicional que em Portugal foi sendo organizado, com o apoio das escolas francesas e espanholas, e que habilitaram médicos à sua prática no contexto da Medicina Manual.
A Medicina Manual engloba atos terapêuticos no campo da manipulação e técnicas miotensivas, sendo a sua aplicação fundamentada numa avaliação e diagnóstico médicos adequados, bem como no conhecimento específico destes atos.
Por outro lado, as técnicas de tratamento manual não são consideradas hoje uma terapia sintomática única, mas uma terapêutica englobada num plano individual que deve ser estabelecido em função da situação clinica do doente e que podem e devem acompanhar-se de um plano de reabilitação global e abrangente com outras intervenções como a terapêutica farmacológica, o repouso ou o exercício e ainda com outros atos de cinesiterapia e/ou eletroterapia e/ou massoterapia.
Existem algumas organizações médicas que se têm dedicado à Medicina Manual partindo de uma sólida formação em Medicina e que têm desenvolvido ações de formação específica em Portugal, em instituições reconhecidas e com validação pela Ordem dos Médicos.
Ao contrário da Medicina Manual a formação no que é habitualmente designado por Osteopatia e a Quiropraxia iniciou-se com base nalgumas filosofias e sem padrões científicos uniformes. Não partindo de um conhecimento médico e científico pleno que permita um diagnóstico e um plano terapêutico global, estas áreas têm de estar limitadas exclusivamente a uma atividade técnica.
A realização de um ato desta natureza implica uma prescrição formal, depois de se ter estabelecido o diagnóstico e prescritos os exames complementares adequados, funções estas que apenas são exequíveis por parte de um profissional médico, devidamente habilitado para tal.
A quiropraxia deve ser definida como o método terapêutico que utiliza técnicas de manipulação das vértebras e de outras partes do corpo para tratamento de perturbações funcionais e neurofisiológicas ligadas ao sistema neuro-músculo-esquelético.
O conteúdo funcional desta terapêutica consiste no domínio das práticas da quiropraxia e na competência para aplicar as técnicas terapêuticas manuais ou instrumentais
O Conselho Nacional Executivo,
Abril de 2013
Nota: resumo publicado na revista da Ordem dos Médicos de Abril de 2013.