A primeira década de Medicina na Universidade do Algarve

Introdução

O Mestrado Integrado em Medicina (MIM) da Universidade do Algarve (UAlg) fez 10 anos de existência. O curso de Medicina da UAlg, anunciado publicamente em 2008 pelo XVII Governo Constitucional, foi descrito pelo Ministro da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior, Dr. José Mariano Gago como “inovador no nosso país em termos pedagógicos” não só pelo processo de seleção permitir a entrada de alunos já detentores do primeiro ciclo de estudos universitário, mas também, por assentar num modelo pedagógico em regime tutorial experimental baseado em estudo de casos clínicos.

Após a minha licenciatura em Fisioterapia, e depois de trabalhar como fisioterapeuta, senti necessidade de expandir o meu campo de ação. Como tal resolvi candidatar-me ao MIM-UAlg, onde ingressei em 2013, mesmo com conhecimento das apreensões externas sobre a maneira inovadora como estava delineado e que estava totalmente fora da linha de ensino vigente até então em Portugal.

Como eu, já existem cerca de 300 médicos graduados do MIM-UAlg espalhados pelo país a exercer a sua atividade profissional em hospitais e centros de saúde integrados em diversas especialidades médicas.

Ter completado o MIM foi uma experiência fantástica onde tive oportunidade de fazer grandes amigos e contactar com especialistas de renome internacional, mas que principalmente me permitiu obter as bases necessárias para iniciar a minha prática clínica em Medicina e ter ingressado no Internato de Formação Específica em MGF, na Unidade de Saúde Familiar Novo Norte. Aqui reflito e entendo, que apesar de o desafio ter sido exigente, o curso e a sua metodologia foram importantes na minha formação. Através desta partilha de testemunho espero desmistificar algumas questões em redor do mestrado, espelhar como a formação é realizada ao longo dos quatro anos, e refletir como é que toda a metodologia influenciou a minha escolha de especialidade e o meu desempenho como interno de Medicina Geral e Familiar (MGF) até agora.

Problem-Based Learning

O MIM-UAlg apresenta características únicas e inovadoras em Portugal, pois foi desenvolvido de forma a compreender um ciclo de estudos com quatro anos, cujo acesso é exclusivo a detentores de uma licenciatura (no mínimo). Compreende um plano de estudos¹ que foi desenhado de forma a cumprir as recomendações da Comissão Europeia referentes à obtenção do grau em Medicina. À semelhança de modelos de educação médica já praticados por reputadas universidades internacionais, esta inovação passa por uma aprendizagem ativa baseada em problemas (do inglês Problem Based Learning)², e em maior proximidade com os alunos e destes com a comunidade que futuramente irão servir. Por outro lado, também é fomentada a aposta na investigação, proporcionando aos alunos e futuros médicos um contacto privilegiado com a investigação básica e clínica.

O Problem-Based Learning (PBL) é o método responsável pelo ensino das bases teóricas da medicina, isto é, não existem aulas teóricas organizadas numa estrutura de disciplinas suportadas por um sistema de departamentos. O ensino das ciências básicas e clínicas é feito exclusivamente por PBL com apoio de seminários.

No processo de aprendizagem PBL, os estudantes são confrontados com um problema (caso clínico), tendo de o resolver. Seguidamente, os estudantes fazem uma análise preliminar do caso apresentando hipóteses para explicar o que lhes foi apresentado; desta discussão surge um conjunto de dúvidas/questões que precisam de ser respondidas para poderem confirmar as suas hipóteses. Estas dúvidas são então estruturadas num conjunto de objetivos de aprendizagem que são registados pelos estudantes para estes os dissecarem até à sessão seguinte. É através destes objetivos que são aprendidas em simultâneo, as ciências básicas (Anatomia, Fisiologia, Biologia, Histologia, Microbiologia, Epidemiologia), clínica (Semiologia, Diagnóstico e Tratamento), profissionalismo (comunicação, autonomia, ética e legislação), e relação médico-doente (comunicação, anamnese, exame-físico). Para atingirem os objetivos delineados na sessão inicial, os estudantes podem recorrer a todas as fontes de informação que desejarem, desde livros de texto a bases de dados médicas, a simuladores anatómicos e informáticos, a investigadores, entre outros.

Em suma, o estudante deixa de ser um elemento passivo, sentado numa sala a tomar notas durante a aula, para passar a ser o principal gerador de conhecimento ao procurar ativamente a informação que necessita para resolver um determinado problema. O ensino, ou mais corretamente, a aprendizagem do aluno, é assim orientada pelos problemas que lhe são apresentados e que este tem de resolver autonomamente. O papel do professor neste sistema passa a ser, fundamentalmente, o de um orientador do trabalho dos estudantes.

Este método é completado com seminários lecionados por especialistas, trabalho clínico nos hospitais e centros de saúde, e trabalho pessoal e de grupo dos estudantes.

Todas as outras unidades curriculares encontram-se coordenadas com os casos clínicos de PBL, servindo-lhes de complemento e apoio.

Acredito que este método de formação médica fomentou em mim uma atitude proativa, dinâmica, de autodisciplina e colaboração. Acredito que tem como vantagem uma melhor preparação para a resolução de problemas reais, uma maior facilidade na busca de informação, uma maior familiaridade com as fontes de informação, uma maior facilidade na aplicação e retenção do conhecimento adquirido, e, de um ponto de vista mais subjetivo, um processo de aprendizagem mais estimulante e interessante.

Penso que este método influenciou também a minha escolha de especialidade. Quando eu escolhi a especialidade foi pelo fascínio do que considero ser a nossa maior arte: a comunicação e a continuidade de cuidados. Foi onde senti que me integrava.

No dia-a-dia da MGF existe uma multiplicidade de problemas com os quais é necessário lidar; para tal, é fundamental uma permanente atualização e consolidação de conhecimentos das variadas áreas da Medicina. Aplicando a filosofia do Problem-Based Learning, a resolução de cada caso torna-se muito mais metódica e eficaz.

Laboratório de Aptidões – métodos Objective Structured Clinical Examination

A unidade curricular de Laboratório de Aptidões permite aos alunos um ambiente dinâmico para adquirir conhecimentos práticos e aptidões clínicas, que incluem desde a história clínica e exame físico do paciente a procedimentos mais especializados, como o exame ginecológico e cateterização urinária, entre outros, sob orientação de especialistas clínicos. A UAlg está equipada com múltiplos modelos e simuladores que permitem ao aluno de medicina melhorar e aprofundar a competência e confiança no desempenho das aptidões clínicas essenciais.

Esta foi das unidades curriculares que mais me marcou ao longo dos quatro anos por ser um método mais interativo, abrangente, coerente e rigoroso, tanto no ensino como na avaliação: a metodologia dos Objective Structured Clinical Examination (OSCE), publicada pela primeira vez por Ronald Harden e colaboradores.³

Os alunos são avaliados em diferentes contextos clínicos simulados, em “estações” que decorrem simultaneamente num período de tempo rigorosamente controlado, cada uma dedicada à avaliação de uma única competência prática. Os examinandos percorrem individualmente um circuito, de “estação” para “estação”, de forma sequencial e em intervalos regulares. Em cada sala encontra-se um examinador, que não tem conhecimento do que decorre nas outras salas. Uma das filosofias e vantagens do OSCE é todos os alunos serem sujeitos aos mesmos exames, pelo mesmo júri, durante o mesmo período temporal, com a mesma grelha avaliativa, diminuindo-se, desse modo, a subjetividade em contexto avaliativo.

O cenário pode consistir desde uma simples colheita de história clínica centrada num problema único (por exemplo, dor), fazer um exame físico específico (por exemplo, exame físico abdominal), efetuar um procedimento clínico (por exemplo, obter um traçado de eletrocardiograma), interpretar meios complementares de diagnóstico (por exemplo, interpretação de radiografia do tórax) ou explicar procedimentos ou técnicas de comunicação (por exemplo, comunicar uma má notícia a um doente). Nas várias “estações”, utiliza-se equipamento de diagnóstico ou tratamento real em manequins, utilizam-se atores que aprenderam um guião para simular uma situação clínica ou pode eventualmente haver a participação de pacientes ou vídeos de cenários clínicos reais.

Atendendo ao estado de arte da saúde em Portugal, com o aumento exponencial de número de utentes por médico de família, aliado à exigência de indicadores e ao número de “cliques” por consulta, perdem-se dois dos mais importantes valores da vida: tempo e saúde. Olhando para trás, agora vejo as muitas horas que estudei e pratiquei para as diversas “estações” com outros olhos; acredito que todo aquele treino permite-me hoje praticar uma avaliação sequencial e estruturada em consulta que não só me faz poupar tempo, como obter uma apreciação mais competente e precisa do estado de saúde do doente que se encontra à minha frente.

O médico de família é aquele que tem de olhar para cada área em separado e juntar tudo para pensar e abordar o doente como um todo. Temos o papel privilegiado e exigente de ser responsáveis pela orientação. Temos de pensar, ponderar e agir com tempo contado e com alguém à nossa frente que conta connosco. É aqui, que vejo que os milhares de “estações” na unidade curricular Laboratório de Aptidões entram: permitiram organizar os 10 a 20 minutos de consulta disponíveis da melhor maneira possível, na maioria das vezes.

Seguimento integrado na comunidade

A unidade curricular “Seguimento Clínico de Doentes” proporciona ao estudante de medicina uma experiência individual de proximidade e gratificante do ponto de vista pessoal e profissional. Esta unidade pretende fomentar a visão holística dos problemas identificados, tendo por base a perspetiva fornecida pelo doente e respetiva família. O estudante de Medicina, ao conhecer a perspetiva e o contexto de vida de um paciente/família, é lhe proporcionado uma experiência em ambiente “real” de vida do mesmo, contribuindo assim para o estudo naturalista dos aspetos comunitários e psicossociais da Medicina.

No segundo ano do mestrado iniciei o acompanhamento de um senhor parcialmente dependente que, após um mês de o conhecer, faleceu subitamente. Aquele evento levou-me a refletir sobre diversas questões sobre as quais nunca me tinha debruçado antes como profissional de saúde ou como cidadão comum.

Por outro lado, tive de lidar com a morte de um doente, algo com o qual nunca tive de enfrentar até àquele momento da minha vida.  Aprendi ali que encarar a morte, sem iludir, ignorar ou maltratar, sem fugir nem fingir, é dever de todos os profissionais de saúde, tentando encontrar mecanismos para se defrontarem com a morte, em qualquer idade, com maior ou menor sofrimento, com maior ou menor dificuldade, apoiando quer o doente quer a família, quer em situação de dependência quer em final de vida. Para isso é necessário haver preparação nas escolas e universidades, com introdução de conteúdos nos currículos escolares que motivem estes profissionais a assumirem essa responsabilidade de acompanhamento no tempo de morrer. Como médico devo ter a humildade de aceitar os limites da arte e ciência, e aceitar com coragem que a missão junto de cada ser humano doente não termina quando se reconhece a incapacidade da cura. Perante o doente dependente, muitas vezes, essa missão assume uma feição humanizadora, conjuntamente com amigos e familiares da pessoa doente, ajudando-a a aceitar os seus problemas, apoiando-a e confortando-a, eximindo-a a sofrimentos desnecessários.

Num outro espectro, muitas vezes, quer no âmbito de um centro de saúde ou no de um hospital, a simples consulta não permite ao médico uma compreensão e avaliação da dimensão do problema do doente. As visitas domiciliárias, a observação pessoal e direta das condições socioeconómicas, habitacionais e a dinâmica relacional da família permitem sem dúvida uma avaliação mais completa e pormenorizada da pessoa e do meio que a envolve.  O ambiente da consulta, talvez motivado pelo tempo limitado ou pelo grande número de pacientes, nem sempre permite a compreensão das alterações inerentes a que um doente e a família estão sujeitas durante o período de dependência. É um período rico em conflitos para todos os membros da família, em que surge a necessidade constante de se adaptarem à nova realidade e à criação de novas rotinas.

Retenho até aos dias de hoje as experiências e lições adquiridas durante esta unidade curricular, encarando-as como uma mais-valia na minha formação académica e profissional, pelo facto de primar não só pela abordagem das variáveis biológicas do envelhecimento, mas também dos fatores psicológicos e sociais a ele inerentes, também eles são condicionantes da saúde. Considero assim este módulo do MIM fundamental, pois permitiu-me lidar diretamente com os doentes e os seus problemas, ainda numa fase precoce da minha carreira, percebendo que a Medicina vai muito para além da teoria que é adquirida nos livros e aulas.

A unidade curricular do “Seguimento clínico de doentes” permitiu-me perceber como futuro médico que nós somos muito mais que uma unidade de saúde, um computador de registos, uma prescrição de medicamentos, um estetoscópio… Nós somos prevenção, cuidado, o primeiro contacto, compaixão, seguimento, proximidade, regaço. Partilhamos as alegrias, vivemos de perto a doença e a dependência, criamos empatia, tornamo-nos ouvintes e confidentes, estamos perto nos momentos de dificuldade e morte. Ou seja, somos aquele familiar que os doentes e a sua família precisam.

Investigação clínica e laboratorial

O Módulo de Escolha do Estudante é uma unidade curricular que tem como objetivos incentivar os alunos a participarem em atividades de investigação clínica e laboratorial, aperfeiçoar o sentido de reflexão e análise crítica e desenvolver competências de expressão escrita, gráfica e oral.

Esta unidade curricular permitiu familiarizar-me com todas as etapas do processo de investigação em ambiente clínico nos diversos níveis de cuidados. Este processo começa com a identificação de uma questão clínica relevante sobre a qual se desenrolará toda a pesquisa conducente a um estudo clínico, isto é, qualquer investigação de cariz clínico sustentado numa substancial quantidade de trabalho envolvendo aspetos como: observação, recolha de dados, diagnóstico ou intervenção terapêutica, num ou mais pacientes/sujeitos.

Estágios clínicos e opcionais

Na unidade curricular Clínicas os estudantes têm contacto com a realidade da prática médica através do acompanhamento e participação, desde o primeiro ano, na atividade clínica diária de médicos docentes, quer em ambiente dos cuidados de saúde primários quer secundários.

Sendo a profissão médica “um bem essencial” para a saúde e bem-estar de uma população, é necessário que o aluno de Medicina seja submetido a períodos prolongados de educação científica e profissional, e atualização permanente dos conhecimentos, não só durante a sua formação, mas durante toda a sua vida. Para a transição do conhecimento teórico-prático livresco e dos modelos de prática clínica hipotética para a sua aplicação em cenários reais, com pessoas reais, e consequências reais, é necessário que o aluno seja introduzido gradualmente às exigências clínicas, éticas, profissionais e sociais da sua futura profissão. É nesta fase que os diversos estágios clínicos se enquadram! Dado este facto, encarei os múltiplos estágios como uma ótima oportunidade para expandir e autoavaliar a minha base de conhecimentos, atitudes e aptidões, adquiridos previamente, para que, como futuro profissional, me permita tornar num médico fortemente empenhado nas bases científicas da arte da Medicina.

O estágio eletivo (Elective) tem como objetivo aprofundar uma área/tema da medicina do interesse do aluno, a realizar em centros de referência nacional ou internacional. Pretende-se que, através dum contacto com uma realidade da assistência médica diferente das áreas nucleares do curso, o aluno alargue a sua experiência de prática clínica, permitindo adquirir e implementar boas práticas.

Eu escolhi estagiar no Hospital de São Sebastião (Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga), por um lado, por tratar-se de um hospital de referência para toda a região Centro/Norte de Portugal, e por outro, da impossibilidade económica de rumar ao estrangeiro. Optei por realizar estágios opcionais em Neonatologia e Anestesiologia dado o meu tamanho interesse por ambas as áreas, e por não estarem incluídas no plano curricular do MIM-UAlg.

Acredito que este módulo me ajudou a compreender melhor o doente num todo e no seu contexto e, assim sendo me fez crescer como ser humano, ensinando-me também a valorizar

cada palavra, contacto ou atitude com o doente e os seus familiares. Dei por mim a valorizar momentos simples como o próprio lidar com um recém-nascido, o clarificar de “palavrões” médicos a familiares preocupados, o simples sorriso reconfortante antes do doente entrar na sala de Bloco Operatório… Defendo que deve existir um conjunto de características que um médico se deve preocupar desenvolver e que constituem as propriedades básicas que facilitam o estabelecimento de uma relação médico-doente funcional e eficaz.

Os estágios corresponderam e ultrapassaram todas as expectativas iniciais, revelando-se capazes de proporcionar experiências práticas e teóricas inigualáveis, e momentos marcantes que jamais irei esquecer! Em anestesiologia estive perante uma doente com via aérea difícil que entrou em paragem cardiorrespiratória após uma tiroidectomia total, enquanto estava ainda sozinho com o meu orientador na sala de Bloco Operatório, e, sem entrar em pânico ou ser necessário que o meu tutor me comunicasse o que fazer, iniciamos automaticamente suporte básico e avançado em plena coordenação e eficácia, como se já tivesse alguma experiência em cenários como aquele; após a restante equipa chegar, e a doente reverter, o meu tutor elogiou-me e agradeceu a minha prontidão… mas, sinceramente, eu não estava consciente do que se tinha acabado de passar. Acredito que atuei com aquela frieza e capacidade por já ter treinado, múltiplas vezes, os algoritmos de suporte básico e avançado aquando da minha formação ao longo da unidade curricular Laboratório de Aptidões.

Comentário final

Foram mais de 4 anos de um percurso intenso, variado e muito preenchido. Acredito que esta modalidade de ensino preparou-me extremamente bem como médico, ensinando-me as bases fundamentais de um médico de família: um espectador ativo privilegiado e ao mesmo tempo um ator principal na prestação de cuidados de saúde próximos e acessíveis; são requisitos fundamentais o gosto e o respeito pelo outro e pela vida, a proximidade e a comunicação. De fato, a avaliação que os utentes fazem sobre as capacidades dos médicos está intimamente ligada à confiança, empatia, segurança e apoio demonstrados no relacionamento terapêutico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Deliberação n.º 1121/2009 de 15 de Abril de 2009 – Criação do curso de mestrado integrado em Medicina. Diário da República, 2.ª série, N.º 73;
2. Jin J, Bridges SM. Educational technologies in problem-based learning in health sciences education: a systematic review. J Med Internet Res. 2014;16(12):e251;
3. Harden R M, Stevenson M, Downie W W, Wilson G M. Assessment of clinical competence using objective structured examination. Br Med J 1975; 1 :447.