Autor: Carlos Sanches Damas - Médico Cirurgião Geral, ULS São José

Quem trabalha no Serviço Nacional de Saúde reconhece um paradoxo difícil de ignorar. Temos mais conhecimento, mais tecnologia e mais experiência acumulada do que nunca, mas continuamos a assistir a percursos fragmentados, tempos de resposta desiguais e um desgaste crescente de profissionais e doentes.

Na minha prática, o pé diabético tornou-se uma metáfora do próprio sistema. Tal como no pé de risco, aparentemente estável, mas já com neuropatia, deformidades e má circulação, também o SNS mostra sinais precoces de fragilidade antes de “abrir ferida”: listas de espera crescentes, dificuldades em fixar profissionais, ausência de dados integrados, centenas de milhares de pessoas sem médico de família. É a fase em que “não dói o suficiente” para se mudar, mas em que cada adiamento torna o problema mais difícil de tratar.

Quando o pé passa de risco a ulceração, já não há como negar o problema: surge a ferida aberta, muitas vezes depois de pequenos traumas repetidos que ninguém valorizou. No sistema, a “ulceração” corresponde ao momento em que os problemas deixam de ser abstratos e ganham rosto: o doente que passa meses à espera de uma consulta de especialidade, o que entra e sai repetidamente pela urgência por falta de acompanhamento nos cuidados de saúde primários, o que é internado por complicações potencialmente evitáveis. 

No caso concreto da diabetes, a dimensão é conhecida. Estima-se que mais de 14% da população portuguesa viva com diabetes, o valor mais alto de sempre, o que corresponde a cerca de 1,1 milhões de adultos. Uma proporção relevante destes doentes terá, ao longo da vida, lesões nos pés. Diferentes fontes apontam para que o pé diabético seja responsável, em Portugal, por mais de 1 500 amputações dos membros inferiores por ano, com dados recentes a sugerirem que o número total de amputações pode rondar as 2 400 anuais, ainda que relativamente estável. Uma parte não negligenciável destas amputações ocorre em contextos marcados por falhas de prevenção, de seguimento atempado ou de articulação entre níveis de cuidados, o que sublinha a importância de uma prevenção estruturada, de equipas multidisciplinares e de vias de referenciação claras. 

Quando a úlcera não é tratada a tempo, instala-se a infeção. No pé diabético, isso significa internamentos prolongados, antibioterapia agressiva, cirurgias repetidas, sépsis. No sistema, a “infeção” traduz-se em serviços permanentemente em sobressalto, equipas exaustas, orçamentos cronicamente desequilibrados e conflitualidade entre níveis de cuidados. É nesta fase que começamos a normalizar o inaceitável: urgências sobrelotadas, tempos de espera claramente acima dos Tempos Máximos de Resposta Garantidos (TMRG) e profissionais que abandonam o SNS. 

Se nada muda, chega-se à amputação: no pé, a perda irreversível de um membro; no SNS, o encerramento de serviços, a perda de capacidade instalada, a fuga de profissionais qualificados e, sobretudo, a erosão da confiança dos cidadãos no sistema público. 

Uma condição para tratar esta “ferida do sistema” é sermos capazes de a ver com nitidez. Hoje, a forma como codificamos internamentos e episódios clínicos por Grupos de Diagnóstico Homogéneo (GDH) continua, demasiadas vezes, a ser tratada como um detalhe administrativo. Na prática, a codificação é frequentemente delegada, feita com informação incompleta ou sem a participação ativa dos médicos que acompanharam o doente. 

No pé diabético, isto tem consequências concretas: episódios de pé de risco, ulceração e infeção que ficam diluídos sob diagnósticos mais genéricos; amputações codificadas sem distinção entre causas evitáveis e inevitáveis; internamentos que não refletem a complexidade real do doente e do percurso assistencial. Sem boa codificação, não sabemos ao certo quantos doentes poderiam ter sido evitavelmente internados, quantas amputações resultaram de falhas de organização, quantas vezes a referenciação foi tardia. E, sem essa transparência, as decisões de política e de financiamento continuam a fazer-se com base em impressões, não em evidência. 

Os médicos, cirurgiões, internistas, endocrinologistas, médicos de família, entre outros, têm aqui uma responsabilidade que não pode ser delegada: garantir que o episódio clínico é corretamente traduzido em linguagem de GDH. Não se trata apenas de “ajudar a faturar melhor”; é a base para medir verdadeiramente amputações, internamentos evitáveis, falhas de referenciação e resultados clínicos. Quando a codificação é encarada como um acto clínico final, e não apenas burocrático, passamos a dispor de um espelho mais fiel do que acontece aos doentes com pé diabético, ACES a ACES, ULS a ULS. 

Mas a ferida não é apenas estrutural e financeira; é também cultural. A tradição médica em Portugal e em particular a cultura cirúrgica, formou-nos para trabalhar como indivíduos fortes, responsáveis pelo “nosso” doente, “a nossa” lista, “o nosso” bloco. Este modelo teve virtudes, mas tornou muito mais difícil aquilo que o pé diabético exige por definição: equipas multidisciplinares estáveis, com objetivos partilhados e responsabilidade conjunta. 

Montar uma verdadeira equipa de pé diabético não é apenas reunir nomes num documento: é pôr a trabalhar, de forma coordenada e regular, cirurgiões, internistas ou endocrinologistas, médicos de família, enfermagem especializada em feridas, podologia, radiologia, reabilitação, nutrição, psicologia. É ter agendas compatíveis, fluxos definidos, liderança clínica clara e tempo protegido para discutir casos. A dificuldade em montar estas equipas está, muitas vezes, menos ligada à falta de vontade dos profissionais e mais à cultura instalada: cada especialidade funciona como “ilha” com as suas prioridades; o tempo de equipa é visto como “tempo roubado” à produção individual; as carreiras e o reconhecimento continuam a premiar o herói solitário mais do que o funcionamento da equipa. 

Esta barreira cultural não afeta apenas a prática local; tem impacto direto na forma como desenhamos modelos nacionais. As orientações da Direção-Geral da Saúde para o pé diabético e para a diabetes, desde as primeiras normas específicas até à recente atualização da organização dos cuidados dirigidos a pessoas com diabetes, reconheceram explicitamente a necessidade de abordagem multidisciplinar e de articulação entre níveis de cuidados. No entanto, o peso de décadas de individualismo clínico ainda se faz sentir: continuamos a ter documentos onde a lógica de serviço ou de especialidade se sobrepõe à lógica de percurso do doente, e em que as equipas aparecem mais em diagrama do que no terreno. 

Enquanto não colocarmos o doente efetivamente no centro e não aceitarmos que são as equipas e não os indivíduos isolados que chegam ao doente, continuaremos a ter circuitos em que é o doente que “corre o sistema”, e não o sistema que se organiza em torno do doente. No pé diabético, isso traduz-se em trajectos labirínticos: começa nos CSP, passa pela urgência, salta de consulta em consulta hospitalar, sem que exista uma equipa claramente responsável por acompanhar a pessoa ao longo do processo. 

É, por isso, importante concretizar responsabilidades. O Ministério da Saúde e a Direção-Geral da Saúde têm a obrigação de definir e monitorizar uma estratégia nacional clara para o pé diabético, com metas mensuráveis: redução de amputações major, diminuição de internamentos evitáveis, prazos máximos para referenciação a consultas especializadas e indicadores mínimos de funcionamento de equipas multidisciplinares. A recente atualização da governação do Programa Nacional para a Diabetes e do funcionamento das consultas de diabetes, através de despacho específico, reforça esta exigência de organização explícita, com definição de níveis de cuidados, articulação e prioridades. 

Em paralelo, o regime dos Tempos Máximos de Resposta Garantidos no SNS, com prazos definidos para consultas, cirurgias e meios complementares de diagnóstico, estabelece um enquadramento concreto para aquilo que deve ser considerado “acesso atempado”. Estes prazos deixam de permitir que a demora na referenciação, na observação do pé ou na resposta hospitalar fique escondida em listas de espera pouco transparentes: a pessoa com diabetes com pé de risco, com úlcera ou com infeção tem direito a tempos de resposta clinicamente aceitáveis, e não apenas “possíveis”. 

A Administração Central do Sistema de Saúde deve incorporar estes indicadores nos contratos-programa, ligando parte do financiamento a resultados concretos: menos amputações, menos reinternamentos, maior cobertura de consultas de pé diabético em rede, melhor cumprimento dos tempos definidos para estes doentes. As direções de ACES e de ULS são decisivas na passagem do “pé de risco” à prevenção eficaz: é nelas que se decide se todos os diabéticos têm observação regular do pé nos cuidados de saúde primários, se existem consultas de enfermagem de pé diabético, se há vias rápidas de referenciação funcionalmente ativas e se o hospital tem, ou não, uma equipa dedicada com agenda própria e responsabilidade por resultados. 

As ordens profissionais, Ordem dos Médicos, Ordem dos Enfermeiros e outras estruturas representativas, não podem ficar apenas no papel de comentadores externos. Têm responsabilidade em definir normas técnicas, apoiar a formação específica em pé diabético, promover a cultura de trabalho em equipa e, quando necessário, denunciar publicamente a ausência de condições mínimas para uma resposta segura e equitativa. 

Quando falo em participação ativa dos médicos, não me refiro apenas a “ser ouvido” em reuniões. Refiro-me a integrar de facto os médicos na governação clínica: conselhos clínicos das ULS com poder efetivo, coordenações de unidades com tempo protegido, envolvimento direto na definição de indicadores e na negociação dos contratos internos de desempenho. Quem conhece o quotidiano dos serviços e a distância entre a norma e a prática são os profissionais; se não estiverem na mesa onde se decide organização, informação e financiamento, qualquer reforma ficará incompleta. 

Também a inovação financeira precisa de ser concretizada. No livro Curar a Saúde proponho um modelo de Títulos Indexados a Procedimentos Médicos (TIPM) como forma de introduzir inovação financeira ao serviço do SNS. Em termos simples, os TIPM consistem em instrumentos que permitem captar investimento para o sistema público com base em programas clínicos bem definidos, por exemplo, um programa integrado de tratamento do pé diabético, indexando o retorno a resultados concretos e auditáveis. 

Para que modelos deste tipo sejam possíveis e eticamente aceitáveis, é indispensável que os clínicos tragam transparência e eficiência ao ato médico. Isso passa por boa codificação por GDH, que permita saber exatamente o que se faz, com que recursos e com que resultados; por equipas multidisciplinares capazes de organizar percursos clínicos e não apenas episódios isolados; por sistemas de informação que integrem cuidados de saúde primários, hospital e reabilitação; e por uma cultura de prestação de contas baseada em indicadores que façam sentido clínico, e não apenas financeiro. A inovação financeira, por si só, não cura nenhuma ferida, mas pode criar condições para financiar de forma estável programas de alto valor, como os dedicados ao pé diabético, desde que os médicos estejam no centro do desenho dos indicadores, da medição e da transparência dos resultados. 

Voltando à metáfora clínica: um pé de risco bem vigiado não precisa de chegar à úlcera; uma úlcera tratada cedo evita infeções e amputações. O mesmo se aplica ao SNS. Se aceitarmos que a atual combinação de elevada prevalência de doenças crónicas, dados fragmentados, atrasos na referenciação, listas de espera prolongadas, cultura de trabalho solitário e ausência de equipas multidisciplinares estáveis é apenas “parte do sistema”, estaremos a normalizar o caminho até à amputação.

Tratar a ferida do sistema implica mudar a cultura, do médico isolado para a equipa multidisciplinar; assumir responsabilidade clínica pelos dados, através de codificação rigorosa e transparente; exigir estruturas concretas, como consultas de pé diabético em rede, vias rápidas de referenciação e equipas dedicadas; e explorar novas formas de financiamento, como as TIPM, que ligam recursos a resultados e só fazem sentido com médicos no centro da definição e do controlo. 

Este texto não pretende oferecer soluções milagrosas, mas deixar um apelo: que a discussão sobre o futuro do SNS seja feita a partir de casos concretos como o pé diabético, com base na experiência clínica, na evidência, na transparência e na coragem de mudar a cultura. E que os médicos assumam o lugar que lhes cabe nesse processo, não apenas como executores, mas como coautores das propostas que podem, de facto, tratar algumas das feridas do sistema antes de serem irreversíveis.

Referência bibliográfica: Damas CFGS. Curar a Saúde. Edição de autor; 2025.