Autor: Isabel Constança Cachapuz Guerra, especialista em Patologia Clínica
1 – INTRODUÇÃO
Os avanços tecnológicos nos domínios da informática e das telecomunicações trouxeram inovação à prática da saúde, ao ponto de revolucionar as relações entre os doentes e os técnicos dessa área. Não se trata, hoje, de reinventar a Medicina e outras áreas afins, mas sim de a exercer de uma forma diferente, de modo a apoiarmo-nos na evolução científica. As características dos intervenientes são determinantes na difusão e na adoção das inovações tecnológicas clínicas, daí a importância de examinar a problemática da implementação das novas tecnologias da informação e das comunicações (TIC) em meio organizacional e numa perspetiva sociológica. A TM já não diz apenas respeito à consulta e à assistência terapêutica à distância, entre hospitais, centos de saúde de zonas rurais e médicos itinerantes. Implica, necessariamente, ações de formação e de transferência de tecnologias para contribuir para um melhor domínio das ferramentas e a integração plena nas organizações sanitárias e sociais do país.
Numa fase em que os sistemas de saúde estão sujeitos a grandes alterações e onde todos os seus atores atravessam mudanças importantes, a Telemedicina (TM) promove grande esperança. O uso e a adoção desta TM vão muito para lá das simples considerações técnicas, sendo, agora, também, uma forte exigência que decorre, como sabemos, das constantes transformações científicas e tecnológicas.
Pela utilização das TIC, a TM estabelece uma relação de cooperação à distância entre vários agentes (médico/médico; médico/doente) quer com o objetivo de fornecer serviços ou informação necessárias à prática médica (o que compreende as atividades de teleconsulta e televigilância), quer com a finalidade de permitir uma transferência de conhecimentos sobre as práticas médicas (teleformação).
A TeleSaúde (TS) consiste na utilização de TIC para oferecer serviços e cuidados de saúde à distância. Frequentemente, o termo TS é utilizado como sinônimo de TM, mas na realidade não o é. A TS é um conceito muito mais abrangente. A TM recorre às modernas tecnologias da informação e telecomunicações para proporcionar informação e atenção médica aos doentes e a outros profissionais de saúde localizados à distância. A TM é, por conseguinte, uma subárea da TS. A TM pode ser definida como um conjunto de tecnologias e aplicações que permitem a realização de práticas médicas remotamente.
2 – TELEMEDICINA
O termo TM tem origem na palavra grega “tele”, que significa distância. Também é usada para formar palavras como por exemplo: telefone e televisão. A TM abrange toda a prática médica realizada à distância, independentemente da ferramenta utilizada para essa conexão.
Desde o seu início, na década de 1950, a TM mudou e desenvolveu-se profundamente. Anteriormente, poucos hospitais utilizavam a TM para chegar aos utentes em locais distantes.
Com o desenvolvimento dos meios de comunicação, a relação entre o médico e o doente ou entre os profissionais de saúde tornou-se mais simples e funcional: a relação e a troca de informações foram melhoradas inicialmente com o telefone fixo, depois com os telemóveis e internet. Computadores, tablets e smartphones facilitam as videoconferências e o avanço da Inteligência Artificial leva conhecimento ao alcance de todos.
A Inteligência Artificial é considerada uma área de pesquisa que utiliza recursos tecnológicos capazes de gerar mecanismos ou dispositivos que consigam reproduzir a capacidade do ser humano de pensar e resolver problemas, ou seja, de ser racional.
Atualmente, a TM está inserida num conceito mais amplo, conhecido mundialmente como eHealth ou “Saúde Digital”. Segundo a HIMSS – Healthcare Information and Management Systems Society, eHealth é qualquer aplicação da internet, utilizada em conjunto com outras TIC, focada em dotar os processos clínicos de contextos mais precisos, melhorar o tratamento dos doentes e otimizar a eficiência do Serviço Nacional de Saúde (SNS).
Por Resolução do Conselho de Ministros n.º 67/2016, o atual Governo Constitucional estabelece como uma das suas fundamentais prioridades a pessoa, tendo como objetivos, no que concerne à área da saúde, a promoção do setor com uma nova ambição para a Saúde Pública, reduzindo desigualdades no acesso e reforçando o poder do cidadão, através de uma maior disponibilidade, acessibilidade, comodidade, celeridade e humanização dos serviços. Neste contexto constitui uma prioridade política para a saúde do XXI a promoção do uso das TIC como parte integrante dos processos de reforma do SNS na qual se inclui o desenvolvimento de uma agenda para a qualidade de vida para os cidadãos. O envelhecimento ativo, a reabilitação e a promoção da integração e da continuidade de cuidados podem ser potenciados e desenvolvidos através do amplo recurso às TIC, na promoção e na manutenção da saúde – através do recurso a instrumentos e práticas de TM. A reforma da Saúde deve promover a disponibilidade, acessibilidade, comodidade, celeridade e humanização dos serviços, bem como alicerçar-se na experiência acumulada nos últimos anos na área da TM em Portugal.
O Grupo de Trabalho de TM, criado em junho de 2012 é a entidade que nos últimos dois anos tem estabelecido as ações prioritárias de forma a implementar e monitorizar a Rede de TM devido à sua reconhecida experiência. Foi criada a Comissão de Acompanhamento da Informatização Clínica através do Despacho n.º 9725/2013, publicado no Diário da República, 2.ª série, n.º 49, de 24 de julho, tendo o seu Modelo de Ação sido revisto, por proposta dos Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS), e aprovado por Despacho do Secretário de Estado da Saúde n.º 132/2015, de 15 de Setembro. A prestação de serviços clínicos de TS no âmbito dos serviços partilhados de TM enquadra-se numa nova estratégia para o setor da saúde contribuindo para melhorar a governação e eficiência do SNS, assente em soluções de modernização e integração das TIC dos serviços partilhados. Nesta sequência, entende o Governo criar o Centro Nacional de TS (CNTS) através do qual pretende reforçar a estratégia nacional para a promoção da TM e promover a utilização das TIC, como parte integrante de processos de reforma dos cuidados de saúde, com vista a alcançar um nível mais elevado de articulação, integração e melhoria da qualidade dos cuidados, em articulação com o Centro de Contacto do SNS. Ficou estabelecido que fazem parte do CNTS: a) Uma unidade coordenadora central que funciona no seio da SPMS; b) Uma unidade de desenvolvimento e investigação em TS; c) Unidades temáticas de prestação de cuidados de TS em articulação com unidades prestadoras de cuidados de saúde do SNS; d) Uma unidade de teleformação para o SNS, que corresponde ao recurso aos serviços partilhados de teleformação a fornecer pela SPMS, em articulação com as entidades interessadas e capacitadas do SNS e do meio académico. Esta Resolução de Conselho de Ministros determina ainda que o CNTS integra a SPMS, que também coordena os esforços interorganizacionais no âmbito da Rede Nacional de TS, em articulação com a Administração Central do Sistema de Saúde, I. P., e a Direção-Geral da Saúde, bem como as Administrações Regionais de Saúde. Incumbe também os membros do Governo responsáveis pelas áreas das finanças e da saúde de estabelecer por despacho, no prazo de dois meses, as prioridades, o modelo de funcionamento e coordenação operacional adequadas à realização dos objetivos do CNTS. Finalmente, estabelece que esta Resolução entra em vigor no dia seguinte ao dia da sua publicação, isto é, dia 16 de Setembro de 2016 (DRE, 2016, nº 206).
A TM pode ser subdividida em alguns ramos:
– “Televigilância”: Aqui, o doente é monitorizado no seu domicílio ou num estabelecimento de saúde local, através de um médico ou profissional de saúde.
– “Teleconsulta”: Pode ser efetuada entre médicos ou entre médico e doente.
– “Teleformação”: Neste caso, o foco é capacitar o profissional de saúde que está distante, no sentido de o atualizar e preparar para diversas situações da prática médica.
– “Emissão de relatórios à distância”: Deste modo, o exame pode ser realizado em qualquer lugar e relatado por qualquer especialista conectado à internet.
Além disto, a TM pode ser utilizada para: consulta e troca de informações entre estabelecimentos de saúde, informação de resultados de exames laboratoriais e de imagiologia, discussão de casos clínicos, situações de cirurgia robótica e assistência a determinados doentes, como por exemplo: doentes crónicos, grávidas de alto risco e idosos.
Vantagens da Telemedicina:
Há diversas vantagens com a utilização da TM. Uma delas é a possibilidade de diminuir distâncias. Para os doentes, a TM permite que eles tenham acesso a medicina de qualidade e também a profissionais de referência, mesmo estando longe dos centros de referência. Há uma “descentralização” da assistência, com custos certamente mais reduzidos. Há uma maior troca de informações entre as organizações de saúde, o que contribui inequivocamente para melhorar o conhecimento dos profissionais do sector.
De seguida, referem-se outras vantagens da TM: aumenta a comunicação entre médicos e doentes, permite o acesso a especialistas de referência, facilita troca de informações entre os estabelecimentos de saúde, diminui drasticamente a necessidade de os doentes recorrerem aos Centros de Referência, facilita a realização e o relato de exames. Com o recurso à TM, há uma transposição de barreiras (culturais, socioeconómicas e geográficas), permitindo que os serviços e informações em saúde alcancem uma maior população.
De realçar que a aplicação da TM é regulada internacionalmente pelas regras da Associação Americana de Telemedicina (American Telemedicine Association) e, em Portugal, o Despacho nº 3751/2013 de 6 de Março explicita que “os serviços e estabelecimentos do SNS devem promover e garantir o fornecimento de serviços de Telemedicina aos doentes”, indicando que o futuro da saúde em Portugal passará também pela TM. Neste documento é oficializado o formato das teleconsultas a promover: teleconsultas em tempo real, teleconsultas em diferido e tele/rastreio dermatológico. Contudo, não está indicado quem e como dever deve ser efetuada a regulação da TM em Portugal (DRE, 2013, Despacho nº 3751).
Desvantagens da Telemedicina:
Existem diversos problemas de natureza diversa que condicionam a utilização de sistemas de TM:
– A Nível Social: resistência a mudanças organizacionais e comportamentais relevantes nos serviços de saúde; Preconceitos tecnológicos.
– A Nível Ético-Legal: definição de Responsabilidade clínica; quanto menor for a informação obtida sobre um doente, tanto maior será a probabilidade de conclusões erradas, podendo tornar menos humana (e quase só técnica) a RMD.
– A Nível de Segurança e Confiança: garantir ao doente privacidade e confidencialidade; garantir identificação genuína dos intervenientes; segurança do meio de comunicação (internet).
– A Nível Económico: investimento elevado em tecnologia; Qualidade do meio de comunicação.
A título de conclusão, a evolução da TM tem-se desenrolado a par da evolução das TIC. Consequência da diversidade e qualidade dos meios de comunicação disponíveis, as áreas de aplicação multiplicam-se permitindo levar a locais remotos serviços médicos especializados. Deste modo, a TM oferece grandes vantagens na melhoria da prestação dos cuidados de saúde a todos os níveis. Permite a redução e por vezes a eliminação do impacto da distância na qualidade prestação dos cuidados de saúde. O desenvolvimento de normas e regras de conduta permitirá suprir alguns dos problemas presentes. A banalização de sistemas de videoconferência levará tendencialmente à diminuição dos custos, tornando a sua aplicação mais apetecível e viável. Por conseguinte, com a generalização das aplicações de TM, esta passará a ser encarada como uma nova “técnica médica” deixando de ser considerada apenas como uma “tecnologia emergente”.
3 – RELAÇÃO MÉDICO-DOENTE
A RMD é um pilar central da medicina, tendo sido alvo de múltiplos estudos e artigos. Apesar de ser abordada e conceptualizada desde os tempos da Grécia Clássica, tem sido difícil defini-la e padronizá-la, muito por culpa da sua natureza mutante, adaptável ao sabor dos tempos, das correntes filosóficas e dos espaços geográficos nos quais se desenrola.
A RMD é um conceito basilar na medicina e pedra angular do ato médico, suscitando e envolvendo emoções básicas do ser humano como a vulnerabilidade e a confiança, estando o seu sucesso associado a melhores resultados terapêuticos, a maior satisfação do doente perante os cuidados de saúde bem como a uma sensação de realização profissional da parte do médico. Todavia, a complexidade que a caracteriza e a imensidão de fatores que a influenciam, tornam-na passível de ser interpretada de múltiplas formas por múltiplos observadores, o que dificulta a sua efetiva e plena definição.
A RMD é uma relação humana, altamente especializada, que pode ser definida como “uma relação consensual na qual o doente procura declaradamente o cuidado do médico e na qual o médico aceita declaradamente a pessoa como seu doente”. Pode igualmente ser vista, essencialmente, como uma relação de confiança, um contrato com o doente que procura a sua ajuda- e que o médico celebra implicitamente ao aceitar prestar-lhe cuidados médicos – através do qual o médico se compromete à confidencialidade, ao respeito pela autonomia do doente, à obtenção do consentimento informado, a explicar as opções terapêuticas, ao fornecimento de cuidados de saúde da maior qualidade possível e ao não abandono do doente na ausência de outro médico responsável. Note-se, contudo, que esta visão contratual da RMD falha por ser extremamente redutora, não traduzindo a verdadeira dimensão emocional e moral que a reveste.
De uma interação eficiente entre os dois agentes que constituem a relação depende, em primeiro lugar, a correta apreciação do problema que motivou a procura dos cuidados de saúde por forma a estabelecer atempadamente um diagnóstico com elevado grau de certeza, e, em segundo lugar, o delinear de uma estratégia terapêutica o mais eficaz possível e dirigida ao problema identificado.
Medicina Centrada no Doente
Desde que foi conceptualizado, posteriormente aceite e adotado pela comunidade médica internacional, o modelo da Medicina Centrada no Doente (MCD) baseado essencialmente numa interação entre doente e médico que se enquadra no modelo de participação mútua, pode ser definido por cinco características principais: a perspetiva biopsicossocial, o conceito de “doente como pessoa”, a partilha do poder e da responsabilidade, a aliança terapêutica e o conceito de “médico como pessoa”. Têm sido realizados esforços, pelo menos no plano teórico, no sentido de aplicar este tipo de RMD, senão em todas, na maioria das interações médico-doente. Está comprovado que mais empatia, maior atenção ao doente e um estilo de entrevista menos dominante estão relacionadas positivamente com a satisfação daquele, verificando-se desta forma que o Modelo de MCD é o mais eficaz para gerar uma boa RMD.
No entanto, nem sempre se pode aplicar este método por variados motivos, sejam constrangimentos de ordem financeira e de recursos materiais, pressões de tempo que forcem o médico a apressar a interação, diferenças culturais, sociais, linguísticas ou intelectuais que impossibilitem um diálogo igualitário e democrático, ou mesmo uma personalidade do médico que seja incompatível com um modelo baseado num igual contributo para a RMD entre ele e o doente. As limitações à aplicação na prática da MCD devem ser ultrapassadas e tender a desaparecer em prol do bem-estar tanto de doentes como de médicos.
Atualmente, a RMD deve cada vez mais assentar na livre escolha do médico pelo doente, de modo a permitir que este seja seguido por um médico que corresponda às suas necessidades e expectativas. Deve, igualmente, continuar a pautar-se por ser um “contrato sagrado” entre o médico e o doente, apoiando-se nos pilares do conhecimento mútuo, lealdade, confiança e empatia (DRE, 2016, Artigo nº 15).
4 – ASPECTOS DEONTOLÓGICOS
O Código Deontológico da Ordem dos Médicos (CDOM) é um conjunto de normas de comportamento que serve de orientação nos diferentes aspetos das relações humanas que se estabelecem no decurso do exercício profissional da Medicina, conforme estabelece o Preâmbulo do CDOM. Nas normas do referido Código foram consagradas as regras deontológicas fundamentais, atualizando-se aspetos relacionados com os conhecimentos atuais da ciência médica e procurando-se encontrar as soluções bioéticas mais consonantes com o estado da arte. No que concerne a RMD por TM, esta deve respeitar a clássica RMD, mantendo a confiança mútua, a independência de opinião do médico, a autonomia do doente e a confidencialidade. Quando o doente pede ou se submete a uma consulta por TM, esta não deve substituir a RMD e deve realizar-se em condições sobreponíveis a uma consulta presencial, e só será dada quando o médico tiver uma ideia clara e justificável da situação clínica. Segundo o CDOM, o médico que usa os meios da TM e não observa presencialmente o doente, deve avaliar cuidadosamente a informação recebida, só podendo dar opiniões, recomendações ou tomar decisões médicas, se a qualidade da informação recebida for suficiente e relevante. De notar que, na utilização da TM em situações de urgência, pode a opinião do médico “teleconsultado” ser baseada numa informação incompleta, mas nesta situação excecional o médico assistente é responsável pela decisão a tomar (DRE, 2016, Artigo nº46).
Relativamente à temática da responsabilidade do médico na TM, de acordo com o CDOM, o médico tem liberdade e completa independência de decidir se utiliza ou recusa a TM. O médico que pede a opinião de um colega é responsável pelo tratamento e pelas decisões e recomendações por ele dadas ao doente. O médico “teleconsultado” não é obrigado a emitir opinião se não tem conhecimentos ou suficiente informação do doente para emitir um parecer fundamentado, mas, caso a emita, é responsável por ela. Quanto aos colaboradores não médicos participantes na transmissão ou receção de dados, o médico deve assegurar-se que a formação e a competência destes profissionais sejam adequadas, de modo a poder garantir uma utilização apropriada da TM e a salvaguarda do segredo médico. O médico praticante da TM esclarece o doente e obtém o consentimento do mesmo, devendo assegurar a aplicação das medidas de segurança estabelecidas para proteger a confidencialidade do doente (DRE, 2016, Artigo nº47).
No respeitante às Garantias de Qualidade e Segurança da TM, o médico só deve utilizar a TM depois de se certificar que a equipa encarregue da sua realização garante um nível de qualidade suficientemente alto, funciona de forma adequada e cumpre com as normas estipuladas. O médico deve dispor de sistemas de suporte e utilizar controlos de qualidade e procedimentos de avaliação para vigiar a precisão e a qualidade da informação recebida e transmitida. Sendo assim, o médico só deve utilizar a TM depois de se certificar que o sistema utilizado e os seus utilizadores garantem o segredo médico, nomeadamente através da encriptação de nomes e outros dados identificadores (DRE, 2016, Artigo nº48).
Relativamente à História Clínica do doente, o médico que utilize a TM a deve registar na ficha clínica os métodos de identificação do doente, as informações pretendidas e as recebidas. O médico “teleconsultado” deve registar em ficha clínica as opiniões que emitiu e também a informação em que se baseou. Os métodos informatizados de arquivamento e transmissão dos dados do doente só devem ser utilizados quando se tenham tomado medidas suficientes para proteger a confidencialidade e a segurança da informação registada ou permutada (DRE, 2016, Artigo nº 49).
As considerações éticas e normas de conduta face à utilização da TM são diversas, desde a RMD, à responsabilidade do médico na TM, às Garantias de Qualidade, Privacidade e Segurança da TM, ao consentimento do doente e à confidencialidade da História Clínica. Recentemente, a 29.10.2017, em entrevista ao Jornal Público, o Sr. Bastonário da Ordem dos Médicos de Portugal, Sr. Dr. Miguel Guimarães afirmou serem necessárias “regras claras” na temática da TM, pois, segundo o próprio falta regulamentação nesta área em Portugal e, mesmo a nível internacional, há muitas dúvidas se os aspetos deontológicos (e mesmo éticos) estão garantidos.
5 – CONCLUSÃO
O tema em análise é pertinente, atual e existe desconhecimento geral dos aspetos deontológicos e requisitos regulamentares inerentes. Há muito trabalho a fazer na área da TM. Pesquisas mais aprofundadas poderão ajudar a alavancar este assunto extremamente rico, mas deveras complexo e delicado.
No atual momento em que o nosso país vive, parece urgente uma maior implementação desta prática nos serviços de saúde. Com o uso da TM, os cuidados de saúde, per si complexos, tornar-se-iam mais simples. Em Portugal, do ponto de vista técnico, é necessária a criação de requisitos legais e regulamentares para a prática da TM.
Em Portugal reconhece-se o esforço do Ministério da Saúde nesta matéria nomeadamente com a publicação do Despacho nº 3751/2013 de 6 de Março que determina que os serviços e estabelecimentos do SNS devem intensificar a utilização das TIC de forma a promover e garantir o fornecimento de serviços de TM aos doentes do SNS.