A relevância de alguns testes e plataformas genómicas na prática clínica actual da Oncologia torna premente, na opinião da direção do Colégio da Especialidade de Oncologia Médica, a respetiva inclusão no código de nomenclatura da Ordem dos Médicos. Divulgamos o documento elaborado pelo Colégio com o objetivo de apoiar o Oncologista Médico no seu contributo para a decisão oncológica, particularmente na decisão terapêutica:

Plataformas_genomicas_-_NGS_-__documento_do_colégio_de_oncologia-21.08.2023

Reportagem sobre células dendríticas

Foi divulgada inadvertidamente uma carta da Presidente do Colégio de Oncologia Médica, dirigida ao Bastonário da Ordem dos Médicos, sobre a reportagem que a TVI transmitiu relativamente a células dendríticas no tratamento oncológico. Tal carta, que continha considerações de índole pessoal, foi distraidamente considerada como um comunicado formal do Colégio de Oncologia, não o sendo efectivamente. Do facto, da exclusiva responsabilidade do próprio, o Bastonário da Ordem dos Médcos, José Manuel Silva, apresenta públicas desculpas à Presidente do Colégio e à jornalista da TVI autora do programa.

É o seguinte o conteúdo da apreciação efectuada pela Ordem dos Médicos ao referido programa, intitulado “Células de Esperança”, no sentido de contribuir assim para o esclarecimento da opinião pública em geral e dos doentes oncológicos, em particular.

1 – No programa em apreço, o Dr. Luís Costa não teve a oportunidade para produzir um esclarecimento sereno e cabal sobre a terapêutica com células dendríticas.

2 – O programa descuidou aspectos importantes na elaboração de qualquer terapia. Concretamente, não evidenciou que o tratamento generalizado com células dendríticas não foi sujeito à avaliação científica exigível a qualquer terapêutica inovadora. A saber, a realização de ensaios clínicos, geralmente transnacionais, que definem, com inabalável rigor, a metodologia a utilizar. Entre outros: os objectivos do ensaio, os critérios de inclusão dos doentes, as avaliações dos resultados encontrados, o registo da toxicidade detectada, a apreciação do custo/eficácia e mais-valia sobre o tratamento standard nessa situação específica, a apresentação e publicação desses resultados à comunidade científica e a submissão às entidades oficiais para integração nas guidelines terapêuticas.

3 – Até ao momento, não há qualquer trabalho publicado sobre a utilidade, eficácia e segurança do tratamento com células dendríticas, no doente oncológico.

4 – Nenhuma Sociedade de Oncologia (Europeia ou Americana) menciona este tratamento como alternativa, nas suas orientações terapêuticas.

5 – A EMA (European Medicines Agency), entidade europeia competente que valida todo o tratamento, ainda não o reconhece na forma utilizada, estando apenas em investigação, em situações específicas, como “orphan designation”.

6 – Questionados vários oncologistas alemães, nenhum reconheceu esta clínica e, muito menos, considerou esta terapia válida e recomendável à luz dos conhecimentos actuais.

7 – O programa condicionou e criou exageradas expectativas a alguns doentes oncológicos que, insistentemente, manifestam o desejo de se submeterem a esta terapia que os oncologistas portugueses não podem validar por ausência de informação científica publicada.

8 – Ao ser apresentado o exemplo de um doente português que se deslocou ao estrangeiro, com logística e tratamento comparticipados pelo Ministério da Saúde, sem sublinhar a sua especificidade, criou um problema insolúvel aos oncologistas portugueses que não podem recomendar uma terapia que não está cientificamente validada. É óbvio que esta questão vai ser colocada por muitos outros doentes que se julgam com direito a um tratamento alternativo.

9 – Pretendemos afirmar o nosso repúdio pela falácia que alguns media passam para a opinião pública, transmitindo a imagem de conluio íntimo dos médicos com a indústria farmacêutica. Isso foi francamente explícito quando se afirmou, no referido programa, que a comunidade médica não aceita esta terapêutica apenas pelo facto de ser alheio à indústria farmacêutica, por não se tratar de um fármaco comercializável.

10 – A Ordem dos Médicos reitera que apenas pretende que seja demonstrada cientificamente a eficácia da terapêutica, como com todas as outras, acreditando mesmo que, ao tratar-se de uma terapia imunológica, poderá ser útil no futuro, em alguns doentes e em situações específicas, à semelhança de outras terapias-alvo já recomendadas e utilizadas na prática clínica.

José Manuel Silva
Bastonário da Ordem dos Médicos

Divulgamos em seguida os pareceres das Direcções dos Colégios de Medicina Geral e Familiar, Ginecologia/Obstetrícia e Oncologia Médica sobre estudo publicado no BMJ “Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian Nacional Breast Screening Study: randomized screening trial”.

Colégio de Medicina Geral e Familiar

O colégio de Medicina Geral e Familiar, reunido a 16 de Maio de 2014, após leitura e análise do estudo “Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial”, publicado no BMJ de 2014, é de parecer: trata-se de uma mega investigação, importante, que poderá abrir uma nova perspectiva sobre o rastreio do cancro da mama. No entanto é um estudo limitado à população canadiana. Serão necessários mais estudos no sentido de corroborar que as conclusões deste possam ser extrapoladas para a realidade europeia e portuguesa em particular.Independentemente da magnitude do estudo entende-se que será prudente aguardar por conclusões que nos permitam alterar a actual posição face ao rastreio do cancro da mama.

Colégio de Ginecologia/Obstetrícia

O Rastreio pela mamografia é consensualmente realizado para detectar carcinomas da mama em fase muito precoce, ainda clinicamente não palpáveis, e contribuir para uma redução da mortalidade em geral.

A maior incidência de cancro da mama surge nas mulheres com mais de 50 anos em cerca de 70-80% e aumenta a incidência à medida que a mulher progride na idade. Nas mulheres com idade inferior aos 50 anos não tem sido demonstrado tão eficaz o rastreio nos grupos etários entre os 40 e 50 anos. Aqui a maior densidade do tecido mamário não permite um diagnóstico mais preciso e pode omitir alguns cancros, onde a probabilidade de um rastreio apenas mamográfico pode ser insuficiente e necessitar de um complemento com Ecografia e um exame clinico cuidadoso. À medida que a mulher se aproxima da menopausa o tecido glandular sofre uma involução e com uma maior proporção de tecido adiposo que necessariamente melhora a interpretação da mamografia.

Actualmente nos últimos anos há uma maior incidência de carcinomas da mama em idades mais jovens, onde a prevalência de lesões benignas é muito maior, e existe uma maior dificuldade de diagnósticos precoces baseados apenas pela mamografia exclusiva. Os novos programas de rastreio (UK) estão em fase de estenderem gradualmente para idades de 47 aos 73 anos e que será reavaliado em 2016. Os estudos randomizados de Rastreio em vários países têm sido revistos muitas vezes o que atesta as dificuldades reais de estabelecer normas definitivas.

Todos os rastreio são unânimes em afirmar que existe uma redução na mortalidade que pode variar de 20 a 39%. As variações dependem dos períodos de observações e da população sobre as quais é realizado o rastreio. Um rastreio também deverá ser adaptado em relação a determinado grupo de mulheres de alto risco. As controvérsias dos rastreios têm-se mantido pelas análises dos resultados na perspectiva de redução da mortalidade, mas que indiscutivelmente tem a oportunidade de diagnosticar tumores mais precoces, pese embora as características de agressividades dos tumores que não dependem de diagnósticos precoces, mas sim do seu potencial agressivo.

Apostar na Mamografia de rastreio ainda é um caminho seguro.

Colégio de Oncologia Médica

A recente publicação no BMJ sobre este tema, com avaliação da incidência e da mortalidade aos 25 anos, em doentes que se submeteram ou não ao rastreio organizado do cancro da mama, com realização de mamografia versus exame clínico especializado ou auto-palpação, em idades compreendida entre os 40 e 59 anos, veio alertar para um sobre diagnóstico de 22% e sem redução na mortalidade, alegando que os tratamentos adjuvantes são aplicados nos tempos correctos e com terapêuticas avançadas.

Este estudo tem feito sempre parte das diversas análises comparativas sobre a eficácia do rastreio de cancro da mama na diminuição da mortalidade por cancro da mama. Tem alguns vieses que prejudicam as conclusões que apresentam:

1- Desde o seu início foi acusado de problemas na randomização1

2- Utiliza procedimentos diagnósticos muito antigos (nomeadamente mamografia)

3- Utiliza os grupos etários que normalmente não são englobados em programas de rastreio organizado (40-49) ou estão no intervalo inferior (S0-59), grupos onde reconhecidamente o efeito do rastreio é menor

4- Não faz comparação com mulheres que não realizam mamografias nem qualquer tipo de exploração física

5- Simplifica a definição de “sobrediagnóstico” à diferença entre o número de casos diagnosticados por mamografia e os casos diagnosticados por outros procedimentos físicos

6- Não utiliza outros “marcadores” dos cancros além do tamanho do tumor, número de gânglios invadidos e receptores estrogénicos

Embora seja um tema controverso, muitas outras publicações têm demonstrado um benefício do rastreio mamográfico, com redução de cerca de 31% na mortalidade das doentes com cancro da mama (Swedish Two-County Trial: lmpact of mammography screening on breast câncer mortality during 3 decades- RSNA, 2011)

Doris Schopper, Chris de Wolf. How effective are breast cancer screening programmes by mammography? Review of the current evidence. European Journal of cancer, 2009; 45, 1916-1923, é outro estudo publicado neste sentido.

O BJC em 2011, publicou um artigo de G van Schoor et al, sobre a avaliação do programa de rastreio organizado conduzido entre 1970 e 1980 na Holanda, demonstrando 20 a 30% de redução na mortalidade por cancro da mama, nas mulheres entre os 50-69 anos. Estes resultados levaram à implementação de programas de rastreio de cancro da mama, em larga escala na Europa, América do Norte e Austrália (Shapiro et al, 1998). A avaliação subsequente destes programas mostrou idêntico benefício na mortalidade por cancro da mama nas doentes rastreadas (Demisse et al, 1998; Gabe and Duffy, 2005).

As diferentes conclusões sobre o papel destes rastreios organizados estão inerentes às diferenças do desenho dos estudos e do método de análise. A intensidade do screening (tempo de intervalo entre as mamografias- anualmente vs 24 a 33 meses), a idade das mulheres rastreadas, estando demonstrado que em idades mais jovens (<50 anos) os falsos positivos mamográficos são mais elevados, a experiência dos radiologistas, são factores que podem induzir estas divergências.

A educação, a facilidade de diagnósticos precoces na população geral, sem rastreio, é variável de país para país. A diferença na mortalidade por cancro da mama em tumores ≤ a 2 cm vs tumores de maiores dimensões é substancial. O pressuposto deste artigo agora publicado no BMJ não é uniformemente aplicável, visto que é sabido que nem todas as mulheres fazem o auto-exame e muitas outras não frequentam consultas médicas especializadas, como no ramo de controlo daquele artigo.
A revisão dos vários estudos controversos publicados e comparados, entre outros, concluem que as mamografias eram benéficas para as doentes.

Resumindo:

1- A redução da mortalidade é sobretudo função de dois factores muito importantes (muito difícil estimar a contribuição isolada deles): rastreio organizado e avanços terapêuticos (e maior acessibilidade aos cuidados de diagnóstico)

2- O rastreio “organizado” é muito melhor que o rastreio “oportunístico”

3- Há avaliações recentes independentes: inglesa (The benefits and harms of breast cancer screening: an independente review, 2012) e holandesa (Health Council of the Netherlands. Population screening for breast cancer: expectations and developments. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2014; publication no. 2014/01)

4- Que há dezenas de meta-análises que mostram o benefício do rastreio “organizado”

Em Portugal o diagnóstico precoce por cancro da mama, em mulheres fora de qualquer programa de rastreio organizado, é bastante inferior ao desejável, com implicação na mortalidade, por ausência da realização de auto-exame e principalmente pela dificuldade de acesso e ou falta de regularidade das consultas especializadas.

Exemplos de artigos em que os programas portugueses são referidos (com resultados):

Giordano L, von  Karsa L, Tomatis M, Majek O, de  Wolf C, Lancucki L,  et  al. Mammographic screening programmes in Europe: organization, coverage and participation. J Med Screen. 2012;19 Suppl 1:72-82.

Tõrnberg S, Kemetli L, Ascunce N, Hofvind S, Anttila A, Seradour B, et aL. A pooled analysis of interval cancer rates in six European countries. Eur J Cancer Prev. 2010 Mar;19(2):87-93.

Tõrnberg S, Codd M, Rodrigues V, Segnan N, Ponti A. Ascertainment and evaluation of interval cancers in population-based mammography screening programmes: a collaborative study in four European centres. J Med Screen. 2005;12(1):43-9.

Klabunde CN, Sancho-Garnier H,  Broeders M, Thoresen S,   Rodrigues VJ, Ballard­Barbash R. Quality assurance for screening mammography data collection systems in 22 countries. lnt J Technol Assess Health Care. 2001Fall;17(4):528-41

Alves JG, Cruz DB, Rodrigues VL, Gonçalves ML, Fernandes E. Breast cancer screening in the central region of Portugal. Eur J Cancer Prev. 1994 Jan; 3 Suppl 1:49-53.

Assim, consideramos importante a realização do rastreio à população portuguesa.

1 Norman Boyde, The review of randomization in the canadian National Breast Screening  Study. Is the debate over? Can Med Assoe J  1997; 156(2); 207-9

A Direcção do Colégio de Oncologia Médica da Ordem dos Médicos analisado que foi o Despacho nº 13877-A/2013, de 30 de Outubro, do Secretário de Estado da Saúde, salienta:

1 – Os oncologistas médicos consideram que o actual processo de solicitação de autorização especial (AE) não garante a racionalidade e equidade no tratamento do doente oncológico;

2- Solicitamos, desde há vários anos, que o processo existente para a utilização de medicamentos sob autorização de utilização especial seja revisto. Pretendemos que com essa revisão se garanta a racionalidade, a equidade e a excepcionalidade da AE. Exigimos ainda que aquele processo garanta a utilização adequada dos medicamentos em causa e recusamos a sua utilização como única forma de ultrapassar os atrasos crónicos dos mecanismos de aprovação por parte do INFARMED;

3- O actual despacho não vem solucionar as dificuldades actuais:

3.1. São criados centros especializados para a utilização excepcional de medicamentos (CEUEM), sem que em algum momento sejam explicados os critérios e requisitos utilizados para a sua selecção;

3.2. Introduz-se mais um passo no processo de pedido e aprovação de uma AE, já moroso na atualidade. Discordamos com a proliferação, à exaustão, de regras, estruturas, organismos e comissões que interferem no circuito do medicamento: CFT hospitalar, Conselho de Administração hospitalar, CFT regional, CFT nacional, INFARMED, DGS (através das Normas de Orientação Clínica), à qual se acrescenta com este Despacho a CFT e o Conselho de Administração do CEUEM, podendo perturbar uma decisão que se pretende célere;,

3.3. Não se garante a harmonização das decisões a nível nacional, ao contrário do que é afirmado, continuando-se a permitir que doentes de diferentes zonas do país estejam sujeitos a diferentes decisões;

3.4. A transferência de doentes para centros reconhecidos como de referência deve resultar de uma necessidade clínica em qualquer fase da doença e, não só, para a utilização excepcional de medicamentos. Não sendo neste contexto, privilegiamos o tratamento de proximidade.

Do contexto

Os oncologistas médicos são os primeiros, desde há vários anos, a reconhecer a necessidade de uma prática clínica de qualidade, rigorosa, a qual proporcione aos doentes os melhores resultados e a melhor qualidade de vida.

Sabemos que os custos associados ao diagnóstico e tratamento dos doentes têm de ser contidos, sob pena de, para se tratar alguns, não ser possível tratar todos. Demonstramo-lo todos os dias, colaborando com o Estado, na redução de custos com os medicamentos utilizados em Oncologia.

Colaboramos com a entidade reguladora para a realização da avaliação prévia à disponibilização do medicamento para o SNS.

Lutamos todos os dias para que a segurança e eficácia dos medicamentos, colocados ao nosso dispor, seja garantida.

Apenas pedimos que o processo de AE, como acontece em muitos países da União Europeia, seja transparente. Acreditamos e já solicitámos que, tal como noutros países europeus, exista uma comissão nacional de peritos em Oncologia Médica, representando várias instituições, que avalie as solicitações e, de forma transparente e célere, emita o seu parecer. Deveria ainda assegurar que a utilização excepcional de medicamentos obedeça a um protocolo de avaliação prospectiva da sua eficácia e segurança, sendo claramente definidos os critérios de inclusão e exclusão. Assim se garante a racionalidade, equidade e acessibilidade.

O Colégio de Especialidade, está e estará disponível para colaborar na resolução dos problemas criados por este despacho e lamenta não ter sido consultado antes da sua elaboração.

A Direcção do Colégio da Especialidade de Oncologia Médica
7 de Novembro de 2013

O Conselho Nacional Executivo na sua reunião de 07.12.2012, homologou o parecer do colégio de Oncologia Médica respeitante às Urgências de Oncologia Médica.

DOWNLOAD

Conforme indicação do departamento jurídico, logo após o perito emitir parecer ou prestar quaisquer esclarecimentos adicionais que sejam solicitados, poderá enviar o requerimento que transcrevemos a baixo para solicitar o pagamento dos seus honorários.

Este direito de pagamento de honorários abrange tanto os médicos que sejam designados pela OM como peritos como como os relatores de pareceres pedidos pelos tribunais. O pagamento de honorários poderá ter como base a tabela que se encontra fixada para as perícias e que tem como referência a UC (Unidade de Conta) cujo valor é actualmente de  102 euros. A Portaria pela qual se fixam esses honorários (Portaria nº 175/2011, de 28.04) encontra-se disponível para consulta em anexo.

Anexamos igualmente a carta exemplificativa do requerimento a ser enviado pelos médicos, após a conclusão do processo, a solicitar o pagamento de honorários com base na referida portaria. Os valores poderão variar, naturalmente. A minuta é apenas exemplificativa.

DOWNLOAD
Portaria_175_2011
Minuta_requerimento_honorarios_peritagem_medica

Aprovado em Conselho Nacional Executivo de 18 de Fevereiro de 2009.

MEDIDAS DE ACÇÃO PARA A PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE QUALIDADE EM ONCOLOGIA

A situação actualmente existente em Portugal no que respeita à prática da Oncologia é caracterizada por uma profunda desorganização dos procedimentos, falta de definição quanto à atribuição de competências para diagnosticar e tratar o cancro, desconhecimento das capacidades instaladas e dos resultados obtidos, incapacidade de estabelecimento de mecanismos de colaboração e afiliação entre Instituições e escassez de recursos humanos e técnicos.

Os Colégios de Especialidade de Oncologia Médica, Radioterapia e Anatomia Patológica, reunidos no Porto a 10 de Fevereiro de 2009 propõem a adopção das seguintes medidas, com carácter vinculativo genérico:

1 – A prestação de cuidados aos doentes oncológicos é obrigatoriamente multidisciplinar. As Instituições que não possuam grupos de decisão terapêutica, constituídos obrigatoriamente por Oncologista Médico, Radioterapeuta e Cirurgião e preferencialmente também por Anatomopatologista, Imagiologista e Especialista da área a discutir, ou os médicos que actuem de forma isolada, devem ser impedidos de definir e executar a estratégia terapêutica dos doentes.

2 – Todos os doentes devem ser avaliados em Consulta Multidisciplinar de Decisão Terapêutica antes da execução de qualquer tratamento, excepto em situações de urgência.

3 – A Oncologia deve ser exercida por quem tem formação específica e experiência suficiente. Os critérios que definem as competências necessárias serão fixados por cada Colégio da Especialidade envolvido.

4 – As Instituições com actividade na área da Oncologia devem ser obrigatoriamente acreditadas para a sua prática. Esta acreditação será realizada por patologia ou grupo de patologias com base nos critérios e/ou Manuais de Boas Práticas elaborados pelos Colégios da Especialidade envolvidos, com a colaboração das Sociedades Cientificas interessadas.

5 – Compete à Ordem dos Médicos promover a realização periódica de auditorias clínicas para avaliação do cumprimento das condições de acreditação das Instituições e aferição dos respectivos resultados, no mínimo de 3 em 3 anos.

6 – Em caso de não conformidade, a Instituição terá um período de tempo definido para corrigir as insuficiências detectadas, que não deverá exceder os 6 meses, sob pena de perder a possibilidade de tratar essa patologia.

7 – A Ordem dos Médicos, através dos respectivos Colégios da Especialidade, deverá participar como membro de pleno direito de órgãos consultivos para a área da Oncologia e dos grupos constituídos para elaborar documentos directores das opções de política oncológica nacional.

8 – A Ordem dos Médicos deve colaborar na elaboração de linhas de orientação para a prevenção e rastreio do cancro e para o diagnóstico, tratamento, seguimento e reabilitação do doente oncológico, de utilização no território nacional, que permitam uniformizar os procedimentos e tornar possível a comparação dos resultados.

9 – As Instituições que diagnosticam e tratam o cancro devem adoptar formas de organização adequadas às características dos doentes e da patologia oncológica, de forma a garantir a globalidade e continuidade da prestação de cuidados. Caso não o possam fazer, devem referenciar imediatamente o doente a outra Instituição que reúna as condições necessárias.

10 – A Ordem dos Médicos entende ser igualmente necessário o aumento da formação na vertente oncológica das várias Especialidades envolvidas.

11 – A Ordem dos Médicos manifesta a sua preocupação pela escassez de Especialistas de Oncologia Médica e Radioterapia, podendo, mesmo na situação actual, estar em causa a qualidade da prestação, e recomenda a rápida abertura de maior número de vagas nos respectivos Internatos de Especialidade.

12 – Deve ser considerada falta técnica e disciplinar grave o incumprimento destas regras de conduta, devendo as responsabilidades serem atribuídas individual e institucionalmente pelas entidades competentes.

13 – Para a Ordem dos Médicos, o doente deve ser a figura central da prestação de cuidados. Assim, é dever de todas as Instituições envolvidas, desde os cuidados primários até aos centros de referência, intervir no sistema de prestação de acordo com as respectivas capacidades, pelo que se recomenda a afiliação dos centros em cada região de forma a partilhar os recursos técnicos e humanos a beneficio da eficácia e eficiência dos serviços.

O Colégio da Especialidade de Cirurgia Geral, embora não estivesse presente na reunião, confirmou estar de acordo na generalidade com os princípios orientadores aqui expressos.