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Psicofármacos no idoso: um desafio constante

Jun 19 2020

Psicofármacos no idoso: um desafio constante

Autora: Cátia Teixeira Rodrigues, Interna de Formação Especifica em Medicina Geral e Familiar (USF Physis – Aces Alto Ave)

 

RESUMO:

Com o envelhecimento populacional surgem preocupações crescentes também na esfera da saúde mental. A prescrição de psicofármacos na população geriátrica constituirá cada vez mais uma conduta habitual. Desafiante? Sim, é fundamental moldar os conhecimentos farmacocinéticos e farmacodinâmicos, àquele doente polimedicado com comorbilidades e limitações (sensoriais, funcionais, cognitivas).

 

 

Assistimos ao envelhecimento populacional com crescente aumento da população idosa. A prevalência de perturbações psiquiátricas nesta faixa etária é relevante (10-25%) já que, por um lado, adultos com transtornos psiquiátricos chegam a idosos, e por outro lado, frequentemente ocorre a primeira manifestação de doença mental na idade geriátrica. Efetivamente há transtornos psiquiátricos da idade adulta com manifestação inaugural na terceira idade (por exemplo, a depressão) e há, como sabemos, transtornos psiquiátricos próprios da terceira idade (como a demência e os quadros confusionais). Assim, a prescrição de psicofármacos na população geriátrica constitui uma prática habitual.

A par das peculiaridades farmacocinéticas e farmacodinâmicas, a população idosa apresenta singulares características que tornam a decisão terapêutica desafiante. A pluripatologia orgânica, aliada à polifarmácia, são uma realidade dominante na geriatria. O incumprimento terapêutico conjuga-se com a automedicação, tão frequente nesta população. Nesta faixa etária, as reacções adversas duplicam pelo comprometimento multiorgânico, pela polimedicação e pela presença de múltiplos prescritores. Todos estes fatores concorrem para a problemática da prescrição de psicofármacos no idoso e, acresce ainda a esta equação dinâmica, o fato da grande maioria dos ensaios clínicos excluírem a população idosa dos seus estudos, pelo que a tolerância e a resposta aos fármacos é posta em causa.

Diferentes sociedades científicas têm-se debruçado sobre prescrição nos idosos desenvolvendo critérios implícitos e explícitos de medicamentos potencialmente inapropriados nos idosos. Dentro destes critérios, destacam-se os critérios de Beers e os critérios STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) / START (Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment).

Depois de revisitar os principais consensos internacionais sobre a prescrição terapêutica em idosos, particularmente na psicofarmacologia, a primeira reflexão efetuada é sobre a grande limitação da utilização destes fármacos na terceira idade, pelos potenciais riscos, inerentes efeitos adversos, interações farmacológicas substanciais e danos metabólicos. Os principais alertas surgem com a prescrição de antipsicóticos (sobretudo típicos), antidepressivos tricíclicos, benzodiazepinas e hipnóticos não benzodiazepínicos. Contudo, sabe-se que alguns idosos têm efetivamente indicação para realizar psicofármacos. A par de muitas áreas da medicina, estamos perante um dilema, que só é possível desfazer com base no sustentável conhecimento científico, aliado à arte de personalização do ato médico. Na psicogeriatria é fundamental individualizar a orientação médica com base no doente per si, e moldar os conhecimentos farmacocinéticos e farmacodinâmicos, àquele doente polimedicado com comorbilidades e limitações (sensoriais, funcionais, cognitivas).

Depois de rever o manancial psicoterapêutico adaptado à gerontologia/ geriatria deixo as principais mensagens chave no constante desafio do uso de psicofármacos no idoso e os essenciais princípios pelos quais rejo a minha prática clínica. Relativamente aos hipnóticos e sedativos, deve evitar-se o uso de benzodiazepinas no idoso, restringindo o seu uso a períodos de tempo limitados, com a menor dose possível e ponderando sempre a possibilidade de outras alternativas farmacológicas e não farmacológicas. Mas nem sempre tal é possível, principalmente em doentes que usam há largos anos esta terapêutica, onde a dependência e a tolerância estão presentes.

Antes de iniciar a terapêutica antidepressiva é fundamental reavaliar alguns pontos que condicionam a estratégia farmacológica. Será de boa prática a avaliação eletrocardiográfica, da natremia, da função renal e hepática. As opções terapêuticas devem atender aos antecedentes pessoais do doente. Assim perante idosos com doença de Parkinson, a mirtazapina e os antidepressivos tricíclicos constituem boas escolhas; nos doentes com cardiopatias, privilegia-se os inibidores seletivos de recaptação da serotonina e a mirtazapina; em indivíduos obesos, a fluoxetina e a sertralina são bons fármacos; na epilepsia, a mirtazapina é de eleição; e perante a história de hemorragia digestiva, opta-se por antidepressivos tricíclicos. De igual modo é conveniente adaptar a estratégia antidepressiva aos objetivos terapêuticos conducentes, pelo que quando se pretende um efeito concomitante sedativo, constituem-se como fármacos favoráveis a trazodona, mirtazapina, fluvoxamina e paroxetina. No idoso sob antidepressivo deve-se avaliar regularmente o efeito terapêutico e global deste fármaco, com monitorização tensional e controlo de ionograma, renal e hepático.

Os antipsicóticos são psicofármacos muitas vezes usados na terceira idade, com um maior número de indicações comparativamente à população geral. De um modo generalista, devem-se evitar os antipsicóticos convencionais de potência baixa ou intermédia, à exceção do haloperidol, privilegiando os antipsicóticos atípicos. As escolhas terapêuticas variam em função das comorbilidades do doente. Exemplificando, na doença de Parkinson e demência dos corpos de Lewy, a quetiapina, a ziprasidona e o aripiprazol são boas escolhas; na insuficiência cardíaca e arritmias, opta-se pelo aripiprazol, risperidona, olanzapina; e na diabetes mellitus e na dislipidemia, a ziprasidona e o aripiprazol constituem boas opções. A avaliação cardíaca, renal e hepática do doente antes de iniciar antipsicóticos nem sempre é possível, mas não se deve descurar a avaliação regular do idoso sob estes psicofármacos, essencialmente dos perfis ponderal, tensional, glicémico e lipídico, bem como da função renal e hepática, e eventualmente da prolactinemia.

Concluindo, a prescrição de psicofármacos nos idosos é uma realidade em crescendo na atualidade. Os critérios internacionais de peritos revelam-se de extrema importância na orientação clínica. Não obstante, o espírito crítico do clínico não deve ser alienado. Conhecendo as bases científicas da farmacologia devemos adaptar a prescrição de psicofármacos, com criticismo e habilidade, ao idoso e à sua complexidade holística biopsicossocial, no desígnio do melhor cuidado médico. Desafiante? Sim, mas esse é o principal propósito da prática médica geriátrica.

 

Referências Bibliográficas: