O Colégio de MGF e a resposta à infeção por CoVID-19 nos CSP: o que foi feito e o que há para fazer

O Colégio de Medicina Geral e Familiar (MGF) e a resposta à infeção por CoVID-19 nos cuidados de saúde primários. O que foi feito e o que há para fazer.

Autores: Isabel Santos*, Paulo Santos*, Victor Ramos*

• Membros da Direção do Colégio de Medicina Geral e Familiar (MGF)

Resumo: Os autores descrevem o contexto do surgimento da pandemia por CoVID-19 em Portugal, a reorganização que foi necessário fazer e as alterações introduzidas na prestação de Cuidados de Saúde Primários (CSP). A partir das disfunções apresentadas na capacidade estratégica e governativa da administração do Serviço Nacional de Saúde, neste nível de cuidados, apontam caminhos de mudança para o futuro.

Introdução

Estamos a viver o inesperado. Presos num agora, que veio alterar toda a nossa vida pessoal, social. Nunca, como agora, estivemos tão conscientes do valor que a nossa ação individual tem para o colectivo.

A pandemia de coronavírus apanhou-nos de surpresa. Somos a geração dos grandes avanços médicos. A geração de vidas perdidas por doença cardiovascular, cancro ou outras doenças não transmissíveis. Entre nós, as doenças infecciosas já não figuram entre as principais causas de morte: as vacinas, os antibióticos e a melhoria das condições higieno-sanitárias contribuíram largamente para a diminuição desse problema. Criámos um Serviço Nacional de Saúde para que não ninguém ficasse para trás e temos pugnado para que assente numa estrutura de Cuidados de Saúde Primários suficientemente plástica e adaptativa para permitir uma resposta eficaz, equitativa e equilibrada.

No princípio deste 2020, no entanto, um raio caiu-nos em cima. Uma doença infecciosa voltou a gerar o pânico entre a população e entre os profissionais de saúde: não existe vacina disponível nem um tratamento eficaz; os dados da China, onde, aparentemente, teve origem, mostram-nos uma taxa de letalidade de 4% e em alguns países da Europa ainda maior (1). É um padrão diferente que nos remete para o passado da peste negra, que terá vitimado até metade da população europeia no final da idade média, e dos grandes surtos de gripe, sobretudo a gripe espanhola de 1918-19, com uma taxa de penetração e letalidade também muito altas. E, tal como as anteriores, esta pandemia afasta-nos e separa-nos, não só uns dos outros, mas também do perfil de cuidados e de organização de trabalho a que estamos habituados. Sentimos medo nas pessoas e nos profissionais de saúde. E sentimos que a necessária resposta médico-social de suporte e proximidade, característica intrínseca da Medicina Geral e Familiar, é difícil neste contexto. No entanto, não estamos devidamente preparados para a alternativa de contacto à distância, nas diversas plataformas disponíveis de telemedicina, para manter o mesmo relacionamento intrincado entre a pessoa, a doença, o estar doente e o ser pessoa.

Em 2009-10, na gripe H1N1, também foi necessária uma reorganização dos Cuidados de Saúde Primários. Nessa altura, tivemos o acaso de a infeção se iniciar no hemisfério sul e demorar alguns meses a chegar à Europa enquanto transmissão autóctone. Tivemos tempo para nos adaptar, para interiorizar as prioridades e para preparar planos de contingência e espaços dedicados. Quando finalmente a epidemia se declarou na Europa já tínhamos uma vacina disponível e reservas suficientes de antivírico eficaz. No final acabámos com um surto que afetou sobretudo os jovens, com taxa de ataque global inferior à esperada, e justificando um total de 124 mortes (2). Os serviços prepararam-se e resistiram e pouca necessidade houve de alterar o modo de prestação de cuidados.

O conhecido e o desconhecido do CoVid-19

A CoVID-19 tem um novo e amplo leque de quadros clínicos de apresentação, formas de transmissão e propagação ainda não completamente conhecidas, um novo curso, com grande diversidade de duração de doença e complicações inabituais. Não existe um teste de rastreio, o que implica ter de esperar pelo diagnóstico para poder atuar. Temos casos assintomáticos capazes de transmitir a infeção e, eventualmente, de permanecerem assintomáticos (3). Podemos deparar-nos com uma pneumonia grave que pode atingir um quinto dos doentes, sem tratamento etiotrópico estabelecido, a necessitar de internamento em Cuidados Intensivos em cerca de 6% dos casos conhecidos (4). A suspeita depende da clínica, e a certeza diagnóstica é o teste confirmatório da presença do vírus SARS-CoV-2, cujo acesso depende da sua disponibilidade. Num contexto em que esta disponibilidade não é universal, torna-se necessário definir estratégias de racionalização que permitam orientar os cuidados existentes para quem mais deles necessita. Como sempre, a clínica deve prevalecer no raciocínio de decisão.

Sobre o período de incubação sabemos que pode variar entre 1 e 14 dias, sendo a média de 5 dias (5). Sabemos que a maior parte dos doentes sintomáticos, desenvolvem sintomas antes dos 11/12 dias (6). Sabemos por alguns estudos que os doentes assintomáticos (ou pré-sintomáticos) podem transmitir a infeção e que os assintomáticos podem representar 25% ou até mais (7). Sabemos que alguns doentes curados podem continuar a ser contagiosos durante duas semanas, desconhecendo-se se poderá haver pessoas que permanecem portadores contagiantes (8).

Sabemos que a doença pode ser assintomática, leve, moderada, grave ou muito grave e que, quando se expressa, fá-lo através de quadros clínicos com uma grande diversidade de sintomas: febre, tosse, dispneia, odinofagia, cansaço generalizado, mialgias, congestão nasal, mal-estar, cefaleias, náuseas, diarreia, anosmia, disgeusia, entre outros (9). Sabemos que a febre não está presente em 40% das situações e que a sua expressão é variável (10).

Identificamos humildemente as lacunas do nosso conhecimento. Não há nenhum estudo que descreva o seguimento dos doentes que não necessitaram de internamento hospitalar e que puderam permanecer no seu domicílio, na forma de manifestação clínica, nos sintomas de alarme que obrigam a alterar procedimentos, no tempo e na forma de evolução dos sintomas leves, e na potencial contagiosidade das pessoas infetadas. Os estudos publicados descrevem os doentes que foram hospitalizados, mas não aqueles seguidos em casa.

Na ponderação entre o que é conhecido e o desconhecido, preocupou-nos assegurar a resposta às seguintes necessidades:

• Identificar, delimitar e diminuir as cadeias de transmissão da infeção;
• Manter as unidades de saúde e os profissionais sem infeção;
• Assegurar a manutenção dos cuidados de saúde essenciais;
• Identificar, isolar e acompanhar os casos suspeitos na comunidade.

A reorganizando da estrutura assistencial nos CSP

A este desafio respondemos reorganizando a estrutura assistencial dos CSP, num esforço para identificar os casos e isolá-los, orientando, seguindo e vigiando os doentes com doença ligeira a moderada na comunidade, mas mantendo a sua filosofia e princípios de trabalho: compromisso de prestação de cuidados abrangentes e em continuidade às pessoas que em nós confiam a sua saúde e as suas doenças, privilegiando agora os mais necessitados de forma a prevenir o impacto de uma eventual restrição de cuidados ou da sua interrupção nas doenças crónicas.

Esta visão clínica é a base do SNS e dos CSP conforme os compreendemos, permitindo a adaptabilidade local dentro de objetivos estratégicos identificados. Implica uma liderança forte, capaz de definir metas, de criar dinâmicas para a sua concretização e de agregar as pessoas à volta das melhores estratégias para as alcançar. Sentimos falta de uma coordenação eficaz no SNS e, consequentemente, nos Cuidados de Saúde Primários. Sentimos que a administração de cuidados se submeteu ao comando vertical da hierarquia em vez de integrar e adaptar localmente as orientações da DGS e a estratégia de luta contra a pandemia na sua atividade. Portugal beneficiou do facto de ser um dos últimos países da Europa com casos prevalentes, onde era já expectável a evolução que se veio a verificar. As áreas dedicadas à CoVID-19 poderiam ter sido implementadas mais precocemente, à semelhança do plano de 2009 na gripe H1N1, cabendo a cada ACeS a organização local, otimizando a resposta e diminuindo o desgaste psicológico nos profissionais de saúde em ambulatório e no hospital. Não existiu da parte da administração o cuidado de suspender o processo ritualístico da contratualização habitual, libertando os serviços para a necessária reorganização. Não foram atempadamente acautelados os necessários equipamentos de proteção individual, nem a formação na sua utilização. O aprovisionamento dos meios de diagnóstico necessários começou tarde, levando à bizarria de ter doentes triados e identificados como fortemente suspeitos que teriam de ultrapassar um telefonema de barragem para, ocasionalmente, poder aceder ao teste confirmatório.

O papel do Colégio no delinear da estratégia de resposta

Na ausência de uma estratégia global para os Cuidados de Saúde Primários, o Colégio de Medicina Geral e Familiar, a pedido do Senhor Bastonário da Ordem dos Médicos, propôs um conjunto de princípios gerais que orientassem a reorganização dos serviços (11). Mais do que simplesmente definir serviços mínimos para a atividade assistencial presencial, procurou-se garantir vias alternativas e eficientes para manter o contacto dos utentes com a equipa de saúde, tendo em atenção sobretudo os mais vulneráveis, promover a proatividade na reorganização dos serviços, simplificar procedimentos relativos à prescrição de medicamentos e meios complementares de diagnóstico, reforçar o papel paradigmático do médico de família, da equipa de saúde da família e dos profissionais de saúde de todas as unidades na introdução das medidas de afastamento social, e garantir a existência dos equipamentos de proteção adequados ao contexto atual.

Procurou-se informar os utentes das alterações e intensificaram-se os contactos por telefone e ou correio eletrónico. Reorganizaram-se escalas de serviço e horários de trabalho de forma a evitar a presença física, em simultâneo, de toda a equipa na mesma unidade de saúde. Uma parte substantiva da programação do trabalho profissional médico passou a ser feita sem a presença física dos doentes e em teletrabalho. Reorganizou-se o espaço físico das unidades em função da nova realidade, criando-se salas de isolamento e circuitos alternativos para utentes/doentes e profissionais (circuitos para “limpos” e “sujos”). O modelo de trabalho passou a ser mais aberto e colaborativo, quer pela necessidade constante de se fazerem adaptações quer pela necessidade de se criarem novos protocolos e fluxogramas de decisão. Foi colocado grande ênfase nas medidas de proteção individual e coletiva, no arejamento, na limpeza, no fardamento, adequando os procedimentos de higiene e de contenção de propagação de infeção.

A preocupação generalizada foi proporcionar condições organizativas para manter as pessoas e os doentes afastados dos serviços, a não ser quando estritamente necessário, e diminuir as fontes de contágio, ao mesmo tempo que se protegiam os profissionais de saúde para poderem assegurar os cuidados de saúde à população, minimizando os riscos para a sua própria saúde da CoVID-19 e de muitas outras doenças.

Esta reorganização requereu e requer uma ampliação e reforço do acesso telefónico e telemático dos utentes/doentes às unidades e médicos de família, sendo urgente superar deficiências e insuficiências dos equipamentos, linhas, sistemas telefónicos, bem como a escassez de elementos de secretariado clínico para acolhimento dos utentes e ágil resolução dos procedimentos administrativos estritamente necessários. A restrição do contacto presencial reforça a necessidade destes outros tipos de comunicação. Nunca os médicos dos CSP telefonaram tanto e enviaram tantos e-mails. É necessário assegurar o atendimento às situações agudas não-CoVID-19 e a orientação em continuidade dos doentes com problemas de saúde crónicos, estratificando por níveis de risco e por necessidade de cuidados. Mas quem propôs que se fizesse o esforço de aumentar a capacidade instalada de rede telefónica e de comunicações foram os médicos, com o apoio do Colégio e da Ordem dos Médicos, que contactaram as operadoras nacionais.

Numa situação de escassez de recursos, porque alguns profissionais foram ficando de quarentena, unidades com modelos organizativos diversos, juntaram-se e passaram a tratar e a seguir os doentes de acordo com modelos de “group practice”. A continuidade de cuidados é assegurada pela utilização de um registo clínico electrónico que todos conhecem bem e para o qual estão suficientemente treinados. E esta organização partiu dos profissionais no terreno, superando inércia e atavismos de cadeias hierárquicas e burocráticas que dificultam e atrapalham o seu trabalho.

A intervenção do Colégio e da Ordem dos Médicos tem procurado orientar a ação e o exercício profissional e influenciar as administrações a flexibilizar os horários de trabalho, a permitir o trabalho de retaguarda e o teletrabalho e garantir o acesso remoto aos registos clínicos nos casos dos profissionais em quarentena. Os profissionais e as unidades responderam.

Sentimos falta de comando, organização e de articulação das ARS e dos Agrupamentos dos Centros de Saúde

A passagem à fase de mitigação trouxe o aparecimento das Áreas Dedicas à CoVID-19 na Comunidade (ADC-C) (12). Depois de uma semana de intenso labor e da emergência de diversas lideranças locais, espírito de união e colaboração onde se reorganizaram tarefas, fluxos de trabalho, equipas, espaços físicos, circuitos de utentes e de profissionais, instalaram-se as ADC-C com novos circuitos, fluxogramas e aplicações informáticas.

A estrutura das ADC Comunidade foca-se na doença mais do que no doente e sai fora do perfil funcional do especialista em Medicina Geral e Familiar. A organização das ADC-C em cada ACeS foi muito heterogénea, com umas instaladas em tendas junto a unidades, outras junto do hospital, e outras montadas em Unidades entretanto encerradas. O fluxo de trabalho exige uma protocolização diferente da instituída nas unidades de CSP e percebeu-se que a otimização destes serviços deveria passar pela constituição de mini-equipas estruturadas e capazes de responder à exigência de aptidões físicas especificas dos profissionais para aí deslocados. Daí a preferência por equipas estáveis, principalmente formadas por voluntários, em regime rotativo, com previsão dos necessários reforços e separadas dos restantes profissionais, além da necessidade de criar guias de procedimentos e fluxogramas de vigilância claros para a recepção e encaminhamento dos doentes e vigilância dos doentes em casa, com formação específica. Mais uma vez se notou a ausência de organização e de articulação das ARS e dos Agrupamentos dos Centros de Saúde entre si. Foi muitas vezes necessário ultrapassar aquelas estruturas, potenciar os talentos locais, partilhar bem e depressa as boas experiências, desafiar as ARS disponibilizar os instrumentos de comunicação das ARS ao serviço dos profissionais. De facto, foram na generalidade dos casos os profissionais a promover localmente a partilha de instrumentos de trabalho, na tentativa de colmatar as lacunas que foram detetando e para as quais o silêncio da cadeia hierárquica foi algumas vezes ensurdecedor. Por último, nesta gestão da epidemia surge um instrumento de vigilância epidemiológica, o Trace–Covid (12), desgarrado do sistema e das aplicações informáticas em uso nos CSP. Trata-se de uma aplicação informática isolada que pretende controlar o percurso da CoVID-19 numa lógica descontextualizada de combate à doença, como se a doença estivesse isolada do doente, do seu contexto clínico atual e pregresso, e do ambiente familiar, social e cultural em que se insere. Os sistemas informáticos devem estar ao serviço da clínica para agilizar de facto os procedimentos de diagnóstico, terapêutica e orientação dos doentes. Não são, nem devem pretender ser, sistemas de protocolização de procedimentos. Devem ser suficientemente plásticos para permitir uma adaptação à realidade local. Devem ser uma plataforma de comunicação efetiva entre os níveis de cuidados mais do que um repositório de dados estruturados. Devem ser continuamente auditáveis e auditados no sentido de incorporar nos algoritmos os inputs dos utilizadores no terreno. Este instrumento está cheio de redundâncias, tornando-se um quebra-cabeças para os profissionais e levando-os à exaustão. Afasta os médicos das tarefas clínicas de seguimento e atenção aos seus doentes e não acrescenta valor à atividade assistencial. Os médicos, incluindo os internos, são escalados para actualizarem constantemente esta aplicação que predetermina uma monitorização dos doentes suspeitos ou confirmados com doença ligeira, sem incorporar o critério clínico, o que a torna desfasada da prática e um entrave na assistência. A monitorização dos doentes com indicação para autocuidados no domicílio deve ser feita com a periodicidade definida clinicamente e personalizada ao caso concreto, não por um protocolo cego, além de que uma boa parte dos procedimentos pode ser realizada por outros grupos profissionais, como os enfermeiros, na sua dimensão de acompanhar e cuidar, e os secretários clínicos, assegurando proximidade à equipa profissional, a gestão da informação da unidade, e a facilidade de acesso e contacto. Os médicos são clínicos, treinados no processo de raciocínio clínico e fisiopatológico personalizado e contextualizado. A sua tarefa é servir os seus doentes, antecipando cuidados específicos e intervindo sempre que necessário.

O que há para fazer

Para o futuro ficam algumas lições desta fase: é necessário formação em medicina de catástrofe com planos de contingência atualizados e treinados na prática dos CSP; é necessário aperfeiçoar a rede informática, as aplicações clínicas em uso, e criar condições duradouras que permitam dinamizar a telemedicina nas suas múltiplas dimensões; é necessário equipar os centros de saúde com material adequado de proteção individual, de vestuário e fardamento, de equipamento de apoio para a higienização, etc…; e é fundamental que as cadeias hierárquicas sejam baseadas no mérito, tecnicamente competentes e confiáveis, encurtadas e simplificadas. Dispensem-se as meras cadeias de transmissão de ordens e diretivas, ao nível de coordenações de unidades de saúde, de ACeS e das ARS.

Os Cuidados de Saúde Primários têm evoluído como base de um Serviço Nacional de Saúde que, apesar do desinvestimento e da fragmentação de que foi alvo, colocou o país entre os melhores do espaço europeu no que à Saúde diz respeito. Podem ser a base do combate também a esta epidemia mesmo enquanto não temos uma vacina disponível. Temos profissionais motivados e eficazes, capazes de usar os dados de saúde para a decisão em benefício da população, promovendo o acesso e a equidade aos serviços de saúde. É importante que sejam devidamente valorizados para não deixar escapar este potencial, provendo-os com os meios necessários para realizar o seu trabalho. Apesar da emergência que é o combate ao CoVID-19, não podemos deixar de atender a doença aguda, a doença crónica, os cuidados domiciliários, a prevenção nas diferentes fases da vida, e as restantes solicitações a que normalmente somos chamados enquanto médicos e especialistas em Medicina Geral e Familiar. Para isso necessitamos dos laboratórios e imagiologia a funcionar, da Medicina Dentária, da Medicina Física e de Reabilitação, das consultas hospitalares, dos profissionais paramédicos e de todo um sistema de saúde que não pode continuar fechado com medo de ser infetado. Os serviços de saúde têm de estar ao serviço da população e não apenas da doença, porque há mais vida para lá da CoVID-19 e, como sempre, é essa a nossa preocupação.

Precisamos de preparar hoje o pós-Covid.

Lisboa, 10 de Abril de 2020

Agradecimentos: Agradecemos a revisão do André Reis, Armando Brito de Sá e Marta Ornelas

Referências

1. WHO. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Situation Report—41, march 1, 2020 [Acedido em 5/03/2020] (https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200301-sitrep-41-covid-19.pdf?sfvrsn=6768306d_2)
2. MS. Relatório da Pandemia da Gripe em Portugal 2009.DGS, Junho de 010 (https://www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/relatorio-da-pandemia-da-gripe-ah1n12009-em-portugal-pdf.aspx)
3. UpToDate. Coronavirus disease 2019 (COVID-19).Acedido: 11 de março de 2020 (https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19#H4014462337)
4. Li PJ et Al. Intensive care management of coronavirus disease 2019 (COVID-19): challenges and recommendations.The Lancet Respiratory Medicine.Available online 6 April 2020. Acedido a 10 de Abril (https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30161-2/fulltext)
5. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al. Epidemiologic Features and Clinical Course of Patients Infected With SARS-CoV-2 in Singapore [published online ahead of print, 2020 Mar 3]. JAMA. 2020;e203204. doi:10.1001/jama.2020.3204 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32125362)
6. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study [published correction appears in Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1038] [published correction appears in Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1038]. Lancet. 2020;395(10229):1054–1062. doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32125362)
7. Oxford COVID-19 Evdence Service. COVID-19: What proportion are asymptomatic? (https://www.cebm.net/covid-19/covid-19-what-proportion-are-asymptomatic/)
8. ECDC.Technical Report. Novel coronavirus (SARS-CoV-2) Discharge criteria for confirmed COVID-19 cases – When is it safe to discharge COVID-19 cases from the hospital or end home isolation? (https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-Discharge-criteria.pdf)
9. Oxford COVID-19 Evdence Service .In patients of COVID-19, what are the symptoms and clinical features of mild and moderate cases?

(https://www.cebm.net/covid-19/in-patients-of-covid-19-what-are-the-symptoms-and-clinical-features-of-mild-and-moderate-case/)

10. UptoDate. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). (https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19#H3504376427)
11. Colégio de Medicina Geral e Familiar. Reorganização de serviços em Medicina Geral e Familiar no contexto de exceção do combate à COVID-19

(https://ordemdosmedicos.pt/reorganizacao-de-servicos-em-medicina-geral-e-familiar-no-contexto-de-excecao-do-combate-a-covid-19/)

12. DGS.Norma 004/2020. COVID-19: FASE DE MITIGAÇÃO – Abordagem do Doente com Suspeita ou Infeção por SARS-CoV-2 (https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0042020-de-23032020.aspx)